警惕，这些常用药也可能导致儿童心律失常

　　仅供医学专业人士阅读参考
　　用药需谨慎！
　　网上报道安徽合肥27岁女主持人罹患支原体肺炎，在安徽医科大学第一附属医院住院治疗期间，不幸死亡。据家属提供的尸检报告死亡原因系使用药物莫西沙星发生心律失常致心源性猝死（图1）。
　　图1：来源于网络
　　在这里我们不讨论患者与医院的是是非非，我们关注的问题是：为什么莫西沙星能够导致心源性的猝死？作为儿科医生，在临床工作中，还有哪些药物可以导致类似的严重心律失常发生？
　　首先，我们知道临床上应用莫西沙星可以导致患儿出现一种严重的心律失常——QT间期延长综合征，进一步向前发展成为尖端扭转性室性心动过速，从而发生晕厥、心脏骤停或猝死。
　　什么是QT间期综合征？
　　QT间期延长综合征或长QT综合征（long QT syndrome，LQTS），又称为复极延迟综合征，是一组以心室复极延长（QT间期延长，如图2所示）为特征，极易发生尖端扭转性室速（如图3所示）、室颤和心源性猝死的综合征，部分有遗传倾向[1]。有先天性和获得性之分。目前认为，此综合征不单单是遗传性，病毒的慢性感染或者某种非感染性变性也可能导致本综合征的发生。
　　图2示：LQTS：QT间期显着延长（R-R=1.00秒，QT间期=0.56秒，QT间期校正心率[QTc]=0.56 秒）。几乎每一个导联都可以观察到复极的异常形态（即尖峰T波、弓形ST段）。
　　图3示：尖端扭转型室性心动过速：三个导联均可见QRS电轴上下翻转，宽QRS波群心动过速[2]
　　先天性LQTS（cLQTS）是由心脏钾、钠或钙离子通道基因的突变引起的，与染色体3号、4号、7号、11号等存在遗传连锁关系，至少有10个基因被鉴定出来。Schwartz等[3]人在1993年提出了cLQTS的诊断标准（表1），目前仍然作为临床医生的最佳标准。
　　表1：cLQTS 的诊断标准
　　注： 尖端扭转性室速与晕厥任选一项；§ 静息心率低于同龄正常值第2个百分位；æ 示同一家族成员不能同时用家族史A、B两项评分；评分标准： 1分，除外LQTS；1.5~3分，可疑LQTS； 3.5分，确诊LQTS。
　　获得性LQTS的原因很多，常见的有以下几种情况[4]：
　　1、药物导致。
　　2、心脏电、组织学异常：心律失常、冠心病、高血压、心衰、心肌病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病等）、二尖瓣脱垂等。
　　3、电解质紊乱：低钾血症、低镁血症、低钙血症等。
　　4、神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、外伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血等。5、全身性疾病：糖尿病、糖耐量异常、结缔组织疾病、肾功能衰竭、酒精中毒、有机磷中毒、神经性厌食、嗜铬细胞瘤、艾滋病、近年来的新型冠状病毒感染
　　[5]等。
　　6、遗传易感性：与相关基因突变有关。
　　7、其他因素：如急性体重下降、慢性砷中毒、食物（葡萄柚汁，绿茶）、吸毒、食管炎、戒酒综合征、颈部淋巴结清扫术等。
　　获得性LQTS临床诊断：
　　临床病史；
　　诱发因素：如药物、低钾、低镁等；
　　心电图：QT间期延长。
　　临床工作中哪些药物可以导致LQTS？
　　作为儿科医生，临床工作主要就是诊病和治疗，运用药物是治疗最主要的手段之一。哪些药物可能导致LQTS一定要有所知晓，因为其可能导致严重的心脏事件，虽然这种概率较小。
　　1、抗生素之大环内酯类：如阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、罗红霉素等。其机理：抑制整流钾电流（IKr）离子通道，使心室肌细胞动作电位时间延长，导致QT间期延长。
　　如几年前的一个案例：12岁男孩有先心病史，因中耳炎服用阿奇霉素，服用第4天后出现眩晕、呕吐和心悸，心电监控发现QT间期延长，很快转为室性心律不齐抢救无效死亡。方雪花等[6]报道，一例36岁女性，服用红霉素过量导致出现长QT综合征，进而转为尖端扭转性室速，经及时抢救好转。
　　图4：来源网络
　　2、抗生素之喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星等，其中莫西沙星诱发QT延长的危险性最大，环丙沙星引起QT延长的风险最小。其机理：通过阻滞心肌细胞中钾离子外流来抑制IKr，并因此延迟心脏再极化，延长QT间期。
　　如于婷等[7]报道一68岁男性患者，因急性胰腺炎静滴左氧氟沙星抗炎过程中，出现晕厥，心电图显示QT间期延长，转为尖端扭转性室速，经抢救停用左氧后QT间期逐渐恢复。
　　3、抗生素之磺胺类：复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）浓度很大时科抑制IKr通道，导致QT间期延长。
　　4、抗生素之硝唑类：甲硝唑因是强力肝酶抑制剂，可导致QT间期延长。
　　5、抗真菌药：如酮康唑、咪康唑、克霉唑等在特定情况下也会引起QT间期延长，从而诱发尖端扭转性室速。
　　其机理：此类药物含杂环氮原子结构，通过与细胞色素P450中的铁原子结合，抑制肝细胞色素P450酶。当与经肝细胞色素P450酶代谢的药物等合用时可引起体内药物浓度过高，引起QT间期延长。
　　6、抗病毒药：如洛匹那韦、奈非那韦、利托那韦等呈现剂量依赖性阻滞IKr电流；还有金刚烷胺、更昔洛韦也可引起QT间期延长。
　　7、抗疟药：如奎宁、氯奎等均可引起QT间期延长。
　　8、促胃肠动力药：可抑制IKr通道，引起动作电位时间及QT间期延长，导致严重的心律失常及猝死。
　　9、抗心律失常药：如胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺、溴苄胺等等。
　　其机理：胺碘酮抑制心肌细胞钾离子外流，与低血钾、其他延长QT间期的药物同用可加大其延长QT间期的副作用。奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺等钠钾通道阻滞剂以及钾通道阻滞剂如索他洛尔等均可延长QT间期。刘娜等[8]报道常规剂量胺碘酮导致QT间期延长1例。
　　10、抗组织胺药：如阿司咪唑、阿伐斯汀、氯雷他定、特非那定、西替利嗪等。机理也是抑制IKr通道，从而使动作电位延长，QT间期延长。
　　11、抗精神病药：如氯丙嗪作用于钠离子通道，氟哌啶醇、奋乃静等通过阻断心肌细胞上IKr通道等延长QT间期。
　　12、抗抑郁药：如阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯米帕明、地昔帕明、氟西汀等。
　　阿米替林与丙咪嗪阻断心脏神经细胞摄取去甲肾上腺素，使心肌缺乏去甲肾上腺素，导致间期延长；氟西汀阻断钠离子通道，增强短暂钾离子外流，从而缩短动作电位时间，产生心室肌内复极化离散和多发返折。
　　13、其他：化疗药如蒽环类的阿霉素、烷化剂、抗代谢药等均可导致心脏毒性，引起QT间期延长；导致低钾的利尿剂；多种麻醉剂等等。荣利军等[9]报道吞服生鱼胆导致QT间期延长1例。
　　药物引起的心电图QT间期延长，其重要危险因素包括：女性（女性明显多于男性）[10]；电解质紊乱（低钾血症和低镁血症）；低温；甲状腺功能异常；结构性心脏病；心动过缓等等。
　　药物诱导的QT间期延长也可能有遗传背景，包括离子通道对基因突变或多态性引起的异常动力学的易感性。
　　在临床工作中，遇到女患儿需要使用上述易诱发心脏事件药物时，需要我们医护工作者加倍注意，对于正常人来说，这种心脏事件概率较小，但谁愿意抽中这个魔鬼之签呢！
　　更多科里热门药，哪里学？
　　刚入科的你，想掌握科里常用药物哪里看？哪些情况需要调整剂量？首次使用要不要加倍？溶媒到底用盐配还是糖配......
　　作为科里的老手，注射剂、片剂用药有何不同？国外用法有哪些可以借鉴？药物过量如何从容应对？面对入科新人，如何优雅地甩一个链接让小白去学习用药知识？
　　你想要的用药干货
　　医生站＂儿科用药＂专栏都有
　　1.扫码下方二维码
　　2.点击「立即下载」
　　3.打开医生站App点击专栏
　　4.在临床用药里找到「儿科用药」
　　关注专栏
　　订阅专栏，每天读篇热搜药！
　　下载医生站App，随时随地订阅啦~
　　参考文献：
　　[1]陈小金.长QT间期综合征概述.中西医结合心血管病杂志，2020,8（12）：58,67.
　　[2]Krikler D M，Curry P V．Torsade De Pointes,an atypical ventrieular tachycardia [J]．Br Heart J，1976，38(2)：117-120．
　　[3]Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update.Circulation. 1993 Aug. 88(2):782-4.
　　[4]单其俊 沈建华.获得性长Q-T综合征.中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22（2）:103-110.
　　[5]Geoffrey A. Rubin, MD; Amar D. Desai, BS; Zilan Chai, MS;et al.Cardiac Corrected QT Interval Changes Among Patients Treated for COVID-19 Infection During the Early Phase of the Pandemic.JAMA Netw Open,2021;4(4):e216842.
　　[6]方雪花 苏伟 高德全,等.19例尖端扭转型室性心动过速的临床分析.北京医学，2016,38（3）：207-209.
　　[7]于婷 ，常清华，刘仁光.左氧氟沙星致晕厥临床心电图分析.锦州医科大学学报，2017,38（3）：89-90.
　　[8]刘娜 ，张抗怀 ，李刚 .常规剂量胺碘酮导致长Q-T间期综合征一例.药学服务与研究,2016,16（2）:97,103.
　　[9]荣利军 ，黄明 ，赵夏澜.吞服生鱼胆致 Q-T间期延长综 合征1例.中国医药导刊，2008,10（4）：625.
　　[10]Heemskerk CPM, Pereboom M, van Stralen K, et al. Risk factors for QTc interval prolongation.Eur J Clin Pharmcol, 2018 ,74(2):183-91.
　　本文首发：医学界儿科频道
　　本文作者：张光成
　　责任编辑：Wen
　　版权申明
　　本文原创 欢迎转发朋友圈
　　- End -
　　医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。