监管靴子落地，互联网医疗大变天

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　　文 财健道，作者 吴妮，编辑 | 杨中旭，制图 | 吴妮
　　2015年，时任北京大学人民医院院长王杉和春雨创始人张锐有过一场跨越互联网医疗与公立医院的激辩。其中一个分歧点在于互联网医疗如何把控医疗质量。
　　张锐说，＂医疗质量最重要的控制不是我们控制，而是医生控制，医生签约以后，由医生来做。＂
　　而王杉表示，医疗质量绝非仅由医生控制，而是由高于医生的医疗机构在整体把关，三甲医院里至少有20个部门在监督着行医行为，＂医政、药政、院内感染、控制，就连看两个病人之间洗不洗手都有人管。＂
　　当时来看，这场辩论没有胜负，因为还没有政策提供一个正确答案。此后，张锐因病骤然离世，留下业内一片唏嘘，而关于互联网医疗的准确定义，业界仍在探索中。一些头部企业逐渐对医疗质量有了更多责任意识，发现＂在基本医疗领域，有太多利润不是件好事＂。
　　此时，监管政策也酝酿成熟。6月9日，国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室联合发布了《关于印发互联网诊疗监管细则（试行）的通知》（以下称《细则》）。
　　此次发布的《细则》可以说是2018年《互联网诊疗管理办法(试行)》等三个文件的详解版——针对互联网诊疗的医疗机构监管、人员监管、业务监管、质量安全监管、监管责任等多个方面作出了明确规定。
　　国家卫健委医院管理研究所舒婷认为，质量与安全是医疗行业永恒的主题，《细则》正是从这一角度出发，每一条要求都紧扣这一主题。
　　其中，医疗机构的责任被反复强调，《细则》第六条正面回应了2015年的争论，即＂医疗机构应当有专门部门管理互联网诊疗的医疗质量、医疗安全、药学服务、信息技术等，建立相应的管理制度＂。
　　这对于本就坚守合规经营底线的企业来说是一个好消息。＂我觉得，文件出台后，我们从业者最大的一个感受是安心了。＂好大夫在线创始人兼CEO王航说。
　　01、质量与安全是底线
　　互联网医疗的销售场景大致可以分为医疗健康服务与医药电商。
　　医疗健康服务主要包括互联网医院服务和消费医疗健康服务。其中线上问诊是目前互联网医疗领域使用最频繁、也是发展最成熟的服务模式，能提供网上复诊、开电子处方、送药上门的一条龙服务，具有效率高、流程少的特点。
　　但互联网医疗企业营收的主要动力依然是医药电商。2021年年报显示，阿里健康的医药自营业务实现收入179.11亿元，占总营收比例达87%。京东健康全年收入307亿元，其中医药和健康产品销售为262亿元，占比为85.34%。也就是说，卖服务抵不过卖药，以药养医依旧。
　　无论哪一种业务，只要涉及到销售药品，就有一个绕不过去的环节——开处方。为了提高开处方的效率，互联网医疗平台玩出了新花样：AI自动生成处方、先药后方等。这些新花样的背后存在巨大漏洞。
　　比如，AI自动生成处方跳过传统的处方开具、审核环节，把开方直接变成了＂卖药＂，严重违反药品管理制度。
　　更别提还有先购药后补方、无方也能购药等乱象。2019年，人民网曾对20家医药电商进行了处方药购买实测，在没有处方的情况下，用宠物照片充当处方竟能成功下单。
　　处方环节的缺失给患者用药安全埋下了风险隐患。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文表示，＂这一环节的欠缺将导致患者的治疗受到影响，严重的可能导致健康受损，因药致残、因药致病等问题。＂
　　针对这一系列乱象，《细则》明确：严禁使用人工智能等自动生成处方；严禁在处方开具前向患者提供药品；严禁以商业目的统方；严禁以谋取利益为目的转介患者、指定地点购买药品耗材等。
　　除此之外，《细则》还划定了许多红线、底线，以保障互联网医疗的质量与安全。国家心血管病中心副主任、阜外医院副院长赵韡说，《细则》对于医疗安全、患者安全、信息安全、法律安全、经济安全等都进行了明确的要求。通过全方面构建安全监管体系，保障互联网诊疗工作的顺利开展。
　　为了守护共同的底线，参与互联网诊疗的各方都有责任。《细则》强调患者有义务向医疗机构提供真实的身份证明及基本信息，不得假冒他人就诊；医师接诊前需进行实名认证，确保由本人提供诊疗服务。
　　医疗机构承担着主体责任。王航表示，这份文件特别明确了互联网医疗机构对于医师的责任，就是说出了事，平台要担责。
　　王航称，互联网医疗机构从业者在以后的运营过程中要时刻思考这个问题，想清楚医师在平台上执业的风险。为此平台要核实医师的身份，提供培训与考核，确保医师本人接诊等等，以推动平台运营的规范化，提升自身的管理能力。
　　互联网医疗行业的这一步迈得非常早，在电商行业这种讨论也一直存在，但用了将近10年才出台《电商法》。
　　可以发现，《细则》对互联网医疗质量与安全的要求是以实体医院为参照的。＂有一些要求都是线下医疗机构的基本要求，比如说公布本机构医务人员的电子证照等信息、告知患者相应的风险，凡是医疗机构都要做这样的工作。＂ 中国社科院健康业发展研究中心的副主任陈秋霖教授说。
　　02、回归＂医疗机构＂的身份
　　《细则》以实体医院为参照对互联网医疗平台进行监管的深层用意，是让互联网医疗平台回归＂医疗机构＂的身份。
　　国家远程医疗与互联网医学中心主任，中日友好医院发展办主任卢清君表示，＂有些言论认为互联网医院没有规范和监管，这是一种白马非马论。互联网医疗也是医疗，互联网医院也是医院，互联网医院的管理必须纳入到医疗机构的统一管理中。＂
　　当然，组织形式不同的互联网医疗机构，回归的方式也不同。《细则》提出，取得《医疗机构执业许可证》并独立设置的互联网医院，依法承担法律责任；实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时，实体医疗机构依法承担法律责任。互联网医院合作各方按照合作协议书依法依规承担相应法律责任。
　　这寥寥几句话，引人深思。
　　卢清君解释说，＂独立设置的互联网医院要明确几个基本的思想，第一个互联网医院就是医疗机构，第二，开办互联网医院的投资企业必须要转换身份，要从原来的企业法人思维转换成医院法人思维，俗话就是从一个做贸易的商人变成一个看病的医生。那么，互联网医院需要承担作为医疗机构的责任，不能再沿用企业的管理模式、审计逻辑、税收制度等等。
　　独立设置的互联网医院是依托实体医疗机构的，如果依托的是非营利性的公立医院，该互联网医院也是一个非营利性机构，这种情况下，企业不参与股份分红，需要考虑是否愿意、是否有能力支撑互联网医院的长期运营。新建一个医疗机构作为依托也可以，难点在于充分考虑关于实体医疗机构建设的各种政策的要求。
　　实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时，无论医疗机构自建平台和医疗机构合建平台，实体医疗机构都要承担医疗主体责任。第三方依照协议承担相关的法律责任。＂
　　总的来说，对于互联网医疗机构的准入和经营的监管只会越来越规范，越来越公益。企业更关注的是，在利好行业的同时，对企业来说是利好还是利空？
　　丁香园CEO李天天认为，《细则》的核心要旨是控制行业乱象和野蛮发展的可能，所以对于合规发展的在线问诊医疗服务平台来说，是一种利好。
　　换句话说，当底线明确时，行业发展逻辑也将有法可依、有章可循，无论医院还是企业都可以放开大步谋发展。
　　卢清君给互联网医院的从业者指出了一条明路，医疗卫生服务是公益性的，但是为医疗服务提供的技术、耗材、资源都是可以商业化的。所以互联网医疗的商业模式不应该要垄断医疗卫生服务，而是要为医疗卫生服务提供更好的技术。
　　两年前，王杉在接受《财健道》采访时也提到这一点，＂为传统的医疗赋能，而不是颠覆传统医疗，这就是出路。＂
　　王杉院长特别看好的一种模式是，用互联网打破医院围墙，为实体医院实现全生命周期全方位全人群的健康管理提供技术支撑。
　　参考文献：一场互相打断18次的对话：当王杉遇上张锐.财新峰会健康点专场.2015.11.7开具处方不能由人工智能代劳.光明网.邓勇.2022.6.15互联网医疗2021业绩大PK：昔日三巨头，现今差距百亿.亿欧.2022.5.28网络平台现售药乱象：在线秒开处方、传图即发药.中国新闻网.张尼.2019.7.8