关于浙江平湖市城乡居民基本医疗保险实施意见

　　为健全和完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平和服务能力，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和上级有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本意见。
　　一、参保对象
　　（一）本地户籍未参加职工基本医疗保险的城乡居民。
　　（二）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及在本市未参加职工基本医疗保险的，持有浙江省居住证的新居民及其子女。
　　（三）嘉兴学院平湖校区在校大学生。
　　（四）参加我市职工基本医疗保险但处于中断状态或考验期的人员。
　　二、筹资渠道
　　（一）城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）采取城乡居民个人出资、政府补助的方式。由中央、省、市、镇街道、城乡居民五级筹资，市集中统一管理。
　　（二）参保对象每人筹资1100元。
　　1.本地户籍参保对象个人出资350元，各级政府补助750元（除中央、省补助外，市、镇街道各补助50%）。低保及低保边缘人员、60岁以上孤寡老人，个人出资部分由市、镇街道各承担50%；持有第二代残疾人证的，个人出资部分由市残疾人就业保障基金列支；计划生育特殊家庭特扶对象个人出资部分由市政府承担。
　　2.非本地户籍参保对象个人出资标准与本地户籍参保对象相同，其余部分（750元）由个人或所在单位出资，其中父母双方或一方持有《浙江省居住证》并在本地就学的中小学生，享受本地户籍学生同等补助。
　　3.嘉兴学院平湖校区在校大学生个人出资350元，其余部分由省、嘉兴市二级政府补助。
　　三、参保办法
　　（一）本地户籍参保对象以户为单位（以户口簿为准）整户参保，到户籍所在地村（居）委会办理。城镇中小学生由所在学校负责落实参保并做好统计工作。
　　（二）非本地户籍参保对象以户或个人为单位参保，在居住地镇街道新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府举办的医疗保障制度的证明。
　　（三）嘉兴学院平湖校区在校大学生参保对象，在学校办理参保手续。
　　以上三类人员应在规定期限内参保，不得中途补办或退保。
　　（四）新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员及新入我市户籍的人员（如移民、婚嫁入户等），在该户其他应保人员已参加居民医保的前提下，可以凭相关有效证件补办参保手续，一次性缴纳全年应缴费用。在市合医办收到申请并审核通过后，自缴费的次月起按规定享受居民医保待遇，之前所发生的医疗费用不予报销。其中对新生儿出生3个月内办理参保手续的，自出生之日起享受居民医保待遇（新生儿出生3个月内遇跨年度参保的，须补缴出生年度的应缴费用后方可享受出生年度发生的医疗费用）。
　　（五）年度内职工基本医疗保险中断（终止）的，或跨统筹地区转移基本医疗保险关系的人员，在家庭人员全员参保的前提下，其接续参加居民医保且全额缴费，中间（按月）连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇；间断1个月以上的，居民医保待遇从缴费当月起的第四个月开始享受。
　　（六）一个居民医保年度内，参保人员如中途参加职工医保的，按相关规定享受职工医保待遇；当年度职工医保中断的，可继续按规定享受居民医保待遇。
　　四、补偿标准
　　（一）住院补偿
　　1.住院起付标准。平湖市内镇街道级定点医疗机构300元；平湖市级定点医疗机构500元；嘉兴市级定点医疗机构800元；嘉兴市外定点医疗机构1000元；非定点医疗机构1500元。因特殊病种在平湖市外定点医疗机构住院的，起付标准视同我市市级定点医疗机构。住院起付标准按次计算，每次住院起付标准以下部分，由个人自负；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医疗机构以一次计算。
　　2.住院医疗费用报销。起付标准以上可报销部分，平湖市内镇街道级定点医疗机构报销比例为80%；平湖市级定点医疗机构为75%；嘉兴市级定点医疗机构为60%；嘉兴市外定点医疗机构为50%；非定点医疗机构为35%。20xx年住院最高补偿额为12万元（以出院日期为准），同一年度内个人医药费补偿额累计计算。儿童白血病、先天性心脏病补偿标准按《嘉兴市提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（嘉市卫发〔20xx〕71号）执行。
　　3.大病补充医疗保险。在一个医保结算年度内，参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定补偿后，对其个人累计自负的符合居民医保支付范围的医疗费用1.5万元以上部分，给予上不封顶的累进比例补偿。具体补偿办法：1.5万元（不含）至5万元的按50%比例补偿；5万元（不含）至15万元的按60%比例补偿；15万元（不含）以上部分按70%比例补偿。大病补充医疗保险费按每人45元筹集，在居民医保基金中统一划转。
　　（二）门诊费用补偿
　　1.普通门诊费用报销。普通门诊费用（指除特殊病种外的其他门、急诊费用）不设起付标准，在镇街道级定点医疗机构就诊按可报费用50%补偿，平湖市级定点医疗机构按可报费用10%补偿；对部分中医服务项目（详见附件1）及中草药门诊费用在平湖市级定点医疗机构的报销比例提高20%，即按可报费用12%补偿，由统筹基金支付。平湖市以外医疗机构门诊费用不予报销。20XX年门诊费用最高补偿额为1000元。
　　2.特殊病种门诊费用。对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种疾病的门诊针对性治疗费用，作为特殊病种门诊，视作住院医疗费用予以报销（不设起付标准），范围为全市居民医保定点医疗机构、市外二级以上医保定点医疗机构。当年特殊病种门诊列报费用累计4000元（含）以下部分报销45%，4000元以上部分报销75%，特殊病种门诊年度最高补偿额为50000元。凡确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。
　　（三）一般诊疗费、门诊诊查费项目补偿。一般诊疗费、门诊诊查费，居民医保报销70%，个人自负30%。
　　五、就医管理
　　（一）药品类。参参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，甲类药品全部列入报销范围；乙类药品自理10%后列入报销范围；其他药品不列入报销范围。
　　（二）医疗服务项目。参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务目录》），其中部分项目个人自理按照附件2执行。不列入《医疗服务目录》的项目不属于报销范围。
　　（三）定点医疗机构
　　1.平湖市居民医保定点医疗机构参照我市职工医保定点医疗机构执行。嘉兴市其他县市区居民医保当地定点医疗机构，参照嘉兴市级定点医疗机构报销。
　　2.长期居住在外的本市户籍居民，本人可选定三所就医方便的居住地医保定点医院作为特殊定点医院（异地安置医院），凭居住地医保经办机构定点医院证明及本人居住地有关暂住证明，向市合医办提出申请，自核准之日起，按嘉兴市外定点医疗机构的标准执行。
　　3.在外地突发疾病于非定点医疗机构首次住院，凭相关证明按嘉兴市外定点医疗机构标准给予报销。
　　4.未经转诊自行到市外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上下降30%。
　　（四）报销程序及要求
　　1.住院报销。参保人员在平湖市内定点医院住院，符合报销规定的，刷卡实时结报。不符合实时结报条件的（如外伤等）及在市外定点医院住院的，凭住院医药费发票原件、医药费用汇总清单、出院小结、分级诊疗转诊记录单、社保市民卡复印件等资料，向所在镇街道合医办提出申请，由镇街道合医办初审后，每周一次上报市合医办，市合医办在收到报销资料后10个工作日内完成审核结报工作。在年度结束后3个月内未申请补偿的，作自动放弃处理。
　　2.门诊报销。参保人员在平湖市内各定点医疗机构门诊就医，均须刷卡实时结报。因医疗机构原因导致没有实时结报的门诊费用，凭就诊医疗机构确认盖章后的发票原件，向镇街道合医办申请补偿。无特殊原因未实时刷卡的门诊费用不予报销。
　　3.票据审核。根据《卫生部财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔20xx〕52号）要求，严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。其中参加商业医疗保险的人员，其居民医保报销按发票实际金额计算，不受商业保险理赔金额的限制，参保者可凭保险公司出具的理赔凭证原件、医药费发票复印件及其他所需资料办理报销手续。对其他途径已报销的医药费用，居民医保不再给予报销。对不能提供医药费用汇总清单的，其医药费用自理30%后报销。
　　（五）下列情况不予报销
　　1.产妇分娩、计划生育＂四项手术＂及采取其他计划生育措施所发生的医疗费用；
　　2.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗（如男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗等）；
　　3.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、各种矫形及美容整形（如近视眼矫形术、减肥、增胖、增高、牙列正畸、镶牙、色斑牙治疗、除皱、去疤痕、隆胸、重睑术、脱发治疗、雀斑治疗、色素沉着治疗等）所发生的医疗费用；
　　4.交通事故、医疗事故、工伤及其他赔付责任应予支付的医疗费用；
　　5.出国出境期间所发生的一切医疗费用；
　　6.挂名住院或冒名住院所发生的医疗费用。
　　本意见未作规定的，参照我市职工基本医疗保险政策规定。
　　六、基金监督
　　（一）城乡居民基本医疗保险基金实行专户储存、专款专用，遵循以收定支、略有结余和公开、公平、公正的原则，收支运行纳入市财政专户管理。年度基金支出出现缺口的，缺口资金按财政体制由市、镇街道两级承担。
　　（二）人力社保局、卫生计生局要按照＂总量控制，提高效率，节约共享，超支分担＂的原则，实行居民医保支付方式改革，有效控制医疗费用过快增长。审计局要定期对居民医保基金的管理使用情况进行专项审计。
　　（三）各镇街道居民医保人员经费、工作经费、计算机网络建设及其必要的办公设备由同级财政负责解决，不得从居民医保基金中支取。
　　（四）市合医办要严格执行管理制度和财务制度，管理、使用好居民医保基金；严格履行医药费审批手续，定期公布账目，接受市城乡居民合作医疗管理委员会和全体城乡居民的监督。
　　（五）各定点医疗机构要严格执行居民医保政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，确保居民医保基金安全有效使用。
　　七、工作要求
　　（一）20XX年度居民医保参保缴费截止期为20XX年12月21日。各镇街道必须按照参保对象范围做好辖区内参保人员筹资及花名册编制工作，确保参保信息准确并按统一格式录入计算机网上征缴系统。参保人员一经参保缴费不得退保。非参保对象参保的，其医疗费用居民医保不予报销。
　　（二）市、镇街道财政补助资金，按实际参加居民医保人数计算。各镇街道合医办于20XX年1月20日前制表上报，市合医办审核确定各镇街道当年应上缴资金数额。
　　参保人员上缴的资金，由各镇街道合医办于20XX年1月1日至15日上缴财政局居民医保基金专户（如通过银行代扣的由银行统一划入居民医保基金专户）。市、镇街道财政补助资金于当年5月底前全部划拨到位。
　　（三）各镇街道要做好居民医保的政策宣传、参保动员、资金收缴等工作，人力社保局、发改局（物价局）、教育局、公安局、民政局、财政局、卫生计生局、审计局、新居民事务局、残联等部门要按照各自职责，共同做好居民医保工作，确保农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）、大学生参保率均达到98%以上。