继承人：____________,男,_____________年_____月_____日出生,住__________省__________市__________街__________号。
　　被继承人：____________,男,_____________年_____月_____日出生,生前住__________省__________市__________街__________号。
　　查_______________于_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡,死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间,死者生前立有遗嘱。
　　某市__________公证处
　　公证员(签名)
　　_____________年_____月_____日

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