结肠癌肝或肺转移该如何治疗？

　　现在不少的结肠癌患者在初次诊断时就是出现了肝转移或者肺转移或者肝肺同时转移到情况。甚至部分患者是因为先是体检发现了肝转移或者肺转移病灶，后续检查才发现了原发病灶在结肠，基本是结肠镜检查明确的。
　　结肠癌发生发展模式图
　　对于这类情况，首要任务是明确是否是结肠癌转移，还是同时出现了结肠癌和肝癌或肺癌，就是双原发癌或多原发癌的问题。目前临床出现这种情况，一般是按照＂一元论＂的思路去检查和诊断，首先考虑是结肠癌转移。但是，在治疗前，必须明确是原发还是转移，这直接决定患者的治疗方案和预后问题，切记，尤为关键。
　　举例来说，患者结肠癌通过肠镜活检病理已经明确，但是肝脏出现占位（增强CT或者核磁共振提示恶性占位），此时就需要明确肝脏占位到底是什么性质，是否与结肠癌是一类。那么，就需要在超声引导下进行穿刺活检，活检结果出来后，就真相大白。结果如果是良性占位，那么是最好的结果，接下来专门治疗结肠癌。如果是恶性的，就看是原发肝癌还是结肠癌转移。如果是原发肝癌的话，那么就需要与肝脏科医生根据病情沟通治疗的方案和顺序问题。在此不展开这个问题。
　　降结肠癌模式图
　　重点介绍如果是转移的情况，如何治疗？
　　对于结肠癌肝转移或者肺转移治疗，近些年来是结直肠癌的重点和热点领域，专业治疗意见或者指南不断推陈出新。下面结合2018年第4版NCCN结肠癌诊治指南和实际临床工作实践来介绍该种情况的治疗问题。
　　国际权威指南对于治疗的规范化和普及有重要意义 对于可切除的结肠癌肝或肺转移。
　　推荐方案1：先手术后化疗。
　　直接同期或分期切除原发结肠病灶和肝或肺转移病灶。至于是同期切除还是分期切除，要看患者的身体耐受情况，还有要看肝切除的大小。这个需要多学科讨论决定。如果患者身体条件可以的话，建议同期切除。术后，再行全身辅助化疗。化疗方案同结肠癌根治术后的辅助化疗方案一样，基本是奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物，辅助治疗时间半年；
　　结肠癌腹腔镜手术
　　推荐方案2：先做新辅助化疗2-3周期，再同期或者分期手术，术后继续辅助化疗。
　　此种方案基于患者肝转移灶大或者数目多，尽管解剖学上可以切除，但是需要切除肝脏体积大，剩余肝脏体积小，影响术后肝脏功能。那么希望通过新辅助化疗使肿瘤缩小后，再手术能够保留更多的肝脏。术后继续辅助化疗。围手术期化疗时间也是半年，化疗药物同一般根治术后的辅助化疗方案。
　　结肠癌最容易转移的部位就是肝脏
　　推荐方案3：先切除结肠原发病灶，再化疗2-3周期，后分期切除肝或肺转移灶。
　　此种治疗方案推荐基本上考虑患者原发病灶较大，同时转移病灶也较大或者数目多，有肠梗阻的风险或已经出现了不全肠梗阻，或者有黑便，此时应该先切除原发病灶，消除治疗过程中出血或者穿孔的风险。切除原发病灶后，给与2-3周期化疗，使转移病灶缩小后，继续行转移灶的切除。 对于不可切除的结肠癌肝或肺转移。
　　推荐方案1：全身化疗联合靶向药物治疗，每2月评价一次。
　　经过详细的分期检查和多学科评估后，肿瘤无法根治切除，那么对这类患者主要治疗就是药物治疗（化疗+靶向药物）。对这类患者，基因检测是必须的，完善RAS和BRAF基因检测。如果是突变型的，那么需要化疗联合贝伐单抗治疗；如果是野生型并且是左半结肠，建议化疗联合西妥昔单抗。每2月复查评价治疗效果，看是否能转化为可手术切除。转化成功，那么就积极tong＂qie同期或者分期切除原发病灶和转移灶，术后继续药物治疗或者单纯化疗或者不做化疗单纯观察。如果仍无根治手术机会，那么继续更换化疗方案药物治疗，联合或不联合靶向药，肝肺转移灶可考虑局部毁损治疗手段（比如射频消融或者介入栓塞化疗等）。
　　基因检测结果指导药物选择
　　推荐方案2：先切除结肠原发病灶，后全身化疗联合靶向药治疗，每2月评价一次。
　　如果患者存在结肠梗阻、出血或穿孔风险时，即使没有根治手术机会，也应该考虑先切除原发病灶，然后行全身治疗。全身治疗方案同上述推荐方案。只有解决肠道问题后，患者才可以进食，正常排便，才有体力条件接受后续的全身治疗。化疗每1-2月复查，看看肝肺转移病灶是否有根治手术机会。
　　肿瘤生长一定程度后导致肠梗阻 还有一种比较特殊情况，就是患者转移病灶无法根治手术，同时结肠原发病灶也没有梗阻、出血、穿孔的风险。
　　是否考虑先手术切除结肠原发病灶。过去的治疗模式是，不考虑切除原发病灶，主要是全身治疗为主。但是，随着研究进展，不少数据表明，即使无法根治切除，单纯切除原发病灶也可以带来生存获益。对此，本人是同意这个观点。并且结合实际临床工作情况，推荐这种治疗模式。切除原发病灶的优点不仅改善生存，更重要的是提高患者的生活质量。患者虽然目前没有梗阻或出血风险，但是随着疾病进展，几乎是不可避免的。如果等到出现这些症状时，患者多数经过全身治疗，体力状况很弱，手术风险更高。并且，在治疗过程中出现这些问题，手术风险大。尤其是在应用靶向药贝伐单抗过程中，容易出血，此时万一出现梗阻或穿孔，手术与否都是很大的考验。