一例认知功能下降患者的心理咨询案例报告

　　一、一般资料
　　小明，男，34岁，未婚，来自县城，家境丰裕，是某事业单位职员，上有三兄三姐，本人排行第七，是家里最小的一个孩子。从小被家人宠爱着，什么事都有人来为自己做好，养成了自私自利的处事方式。无重大躯体疾病、无家族病史。
　　二、来访者主诉与个人陈述
　　主诉:记忆力下降，自觉脑子不灵活两年多。
　　个人陈诉:近两年来因工作繁忙等原因逐渐出现记忆力下降，但是自己并没有感觉到。经同事和领导提醒后，自己才感觉是有点记忆力下降。后来记忆力下降的现象越来越严重，自觉脑子不灵活，处理事情时逻辑性差，思维混乱，有时讲话表达不清自己的想法，因而影响工作能力已更换工作岗位，仍无改善。感觉自己很忧郁(患者所说的忧郁是指记忆力下降，表达不清楚自己的想法，而非通常所说的抑郁状态)，记性差(患者是指记忆和理解能力差)。
　　三、咨询师观察和他人反映
　　1.咨询师观察:衣着得体，语言表达思路不清，性格稍内向。自知力完整，主动求医，精神正常。
　　2.家人(哥哥)反映:是家里最小的孩子，不单父母宠爱着他，就连他们这些大一点的孩子都宠着他，小时候有什么事情要做的话根本轮不到他。长大后就发现他越来越自私，根本不会为别人着想。就连跟朋友出去吃饭也从来没有一次主动买过单。最近两年，做事越来越不像样，连工作都不能好好地做下去了，虽然已经更换了工作岗位，情况仍无改善。最近一段时问更是越来越严重了。
　　四、评估与诊断
　　1心理状态评估:根据对临床资料的收集，该来访者智力水平正常;语言表达不清晰，认知功能下降。
　　2.理量表检查MQ--74，低于常人。
　　3.诊断:根据病与非病的三原则，可以排除精神病;患者没有自罪自责以及自杀观念或行为，因此可以排除抑郁症厂另外，求助者虽有一定的焦虑症状，但焦虑症状不是主要的，而是抑郁症状的伴发症状，可以排除焦虑症。
　　综合诊断(结合昆明医学院第一附属医院精神科各主治医师意为，来访者认知功能下降(原因待查)。
　　五、原因分析
　　1.生物学原因:男性，34岁，经医院检查没有器质性病变。
　　2.社会原因:家人溺爱，未婚。
　　3心理原因:自私自利的人格与错误认知。
　　六、咨询方案的制定
　　1.咨询的目标。根据以上的评估与诊断，同来访者协商，确定如下目标:
　　具体目标与近期目标:澄清患者所表述的问题，认识自己。最终目标与长期目标:在达到具体目标与近期目标的基础上，改善来访者认知，完善来访者的个性，最终达到促进该来访者心理的健康和发展，达到人格的完善。
　　2.主要咨询方法:贝克和雷米的认知行为疗法、绘画疗法。
　　3.适用原理。第一，合理情绪疗法认为人既是理性的，也是非理性的。该疗法强调情绪困扰和行为不良都来源于个体的非理性观念，治疗的重点也在于改变这些观念，用理性代替非理性。其主要目标就是减低来访者各种不良的情绪体验，使他们在治疗结束后能带着最少的焦虑和抑郁去生活，进而帮助他拥有一个较现实、较理性、较宽容的人生哲学。第二，绘画作为情感表达的工具，能够反映出人们内在的、潜意识层面的信息，是将潜意识的内容视觉化的过程。绘画疗法则是治疗师以患者创作的绘画为中介，对患者的情绪障碍、创伤体验等心理问题进行分析和治疗。在绘画治疗的过程中，治疗师会给患者以尊重和积极关注的环境进行创作。在应用绘画疗法的过程中患者阻抗小，易于打开心门，这和沙盘游戏有异曲同工之处。
　　4.来访者的心理问题的主要表现。不能合理、清楚地认识自己;言辞表达不清;不善于人际交往，与家人关系疏离。
　　5.双方权利与义务。根据国家职业技能培训鉴定教材《心理咨询师基础知识》中有关咨询师与来访者各自特定的责任、权利与义务的规定，向来访者介绍了双方的责任、权利与义务。
　　6.咨询时问与次数。咨询时问:每周2次，每次50- 60分钟，共5次。
　　7.咨询收费:每次40元人民币。
　　七、咨询过程
　　第一次:2011年5月10日
　　目的:
　　1.通过摄入性谈话了解来访者的基本情况。
　　2运用尊重、热情等技术与来访者建立良好的咨询关系。
　　3.与来访者一同探讨其存在的主要问题。
　　4.初步开始治疗。
　　方法:会谈、观察法、布置作业。
　　过程:
　　1.填写咨询登记表，询问基本情况;介绍咨询中的有关事项与规则。
　　2.与来访者交谈，收集临床资料，探寻来访者的心理矛盾及改变意愿。
　　3.根据咨询目标的有效性的七个要素确定咨询目标。
　　4.向来访者简单介绍心理治疗的相关知识，同时介绍相关的书籍查阅有关理论，以促进咨询的进行。
　　布置家庭作业:
　　1.听医院安排的讲座，并汇报主要内容(治疗患者注意力不集中)。
　　2.跟家人打电话聊聊，与家人建立亲密关系。
　　第二次:2011年5月16日
　　目的:
　　1.加深咨询关系;进一步明确患者的问题。
　　2.协助求助者澄清自己的问题与自己的不合理认知。
　　3.运用与不合理信念辩论、布置认知性的家庭作业等技术，使来访者修正或放弃原有的非理性观念，并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。
　　方法:会谈、与不合理信念辩论、认知性的家庭作业。
　　过程:
　　1.反馈作业:听讲座时用笔记下主讲人所说的内容，这样就不容易忘记了，而且有重点的听的时候容易集中注意力，以后自己在听别人说话时尽量保持这种大脑记不住就用笔来记的习惯;跟家人打电话聊聊让自己感觉很轻松愉快，自己以前从来没意识到这一点，以后一定会跟家人好好沟通的。
　　2.认知行为治疗:
　　1)与来访者交谈，找出其思维方式、信念的不合理性，如没结婚的人就不能好好工作，没结婚的人在工作中就没有升迁的机会等等。
　　2)用20个词来描述自己。
　　第三次:2011年5月18日
　　目的:让患者更充分地认知自己
　　方法:艺术疗法自画像。
　　过程:
　　1.反馈作业:别人对自己的评价让自己很吃惊。原来自己的优点和缺点都比自己想的要多。
　　2.通过自画像再一次清晰的认识自己。布置家庭作业:总结这三次的治疗。
　　第四次:2011年5月20日
　　目的:
　　1.巩固咨询效果。
　　2.引申出一些深层次的问题。
　　方法:会谈法、观察法。
　　过程:
　　1.反馈作业:前面三次治疗让自己对自己有了很深的认识，自己以前一直深信不疑的想法原来有很多是不合理的，自己以后一定要改正。
　　2.总结咨询过程，讨论前三次咨询的领悟及收获;肯定患者的进步。
　　3.留舍最爱认识患者的价值取向。
　　第五次:2011年5月27日
　　目的:
　　1.巩固咨询效果。
　　2.结束咨询。
　　方法:会谈法、观察法。
　　过程:
　　1.气球大爆炸用彩笔画出大小不同的气球，一个气球代表一个自己需要解决的问题，气球越大说明问题解决的难度越大。咨询师帮助患者澄清并引导其自己角军决问题。
　　2.总结咨询过程，讨论前四次治疗的领悟及收获;肯定患者的进步。
　　3.建议其建立一种良好的、健康的评价模式，增强自我的综合能力，以达到人格的完善。
　　4.结束咨询，解除咨询关系。
　　八、咨询效果评估
　　1.来访者自我评估。经过五次的咨询，感到能很好地认识自己，并能主动与家人和朋友联系。看问题也不那么片面了。
　　2家人的评估。现在跟他沟通比以前要好多了，只是说话有时还是抓不住重点。
　　3.咨询师评估。通过咨询，来访者在认识自己上有了很大的进步，人际交往方面也得到了很大的改善。只是注意力不集中和说话表述不清自己的想法并没有很好的治疗效果。
　　4.理量表测评
　　九、总结
　　在本案例中，咨询员与小明建立了良好的咨询关系，全面地掌握了小明的情况，取得了小明的信任，因此在咨询中得到小明很好的配合。咨询员针对求助者的成长经历、性格特点等一些具体情况，在咨询过程中认知行为疗法和艺术疗法结合在帮助小明认知自己方面取得了良好的咨询效果，但在记忆力和智力方面的改变并不明显，这可能跟神经生物学因素有关，非心理咨询所能解决，建议继续接受药物治疗。