腰痛之捉妖记（十五）能动还是能冻，神秘的骶髂（下）

　　大约两年前，我在骨疼痛科病区住院部工作的时候，接诊一位门诊收治的 ＂腰椎间盘突出症＂ 患者，患者30多岁，虽然已经结婚，但典型一位＂妈宝男＂，凡事必由其母做主，包括腰痛的诊断治疗。患者因 ＂腰骶部疼痛半年余＂ 来诊，此前经多家医院行相关检查诊断为腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，并因此放弃工作，专心养病治病，但辗转多家医院，治疗效果均不理想。入院后依旧按＂腰椎间盘突出症＂治疗数日，效果仍不明显。会不会是诊断出了问题呢？笔者有些疑惑，再次追问病史、翻阅辅助检查资料及仔细查体，并发现了其中部分端倪。
　　仔细分析，患者的腰骶痛与一般＂腰椎间突出症＂患者的疼痛性质是不同的，腰突患者是活动后疼痛加重，休息后缓解，但该患者的腰痛却恰恰相反，晨起时腰部僵硬感，休息后腰痛加重，稍微活动有所减轻，但是＂妈宝男＂大部分时间就是在病床上玩手机，即便疼痛也不愿下床活动。仔细查体发现：患者双侧骶髂关节后侧存在深在叩击痛，实验室检查提示：ESR及CRP升高。患者会不会是 ＂早期强直性脊柱炎＂ ？跟患者及母亲交流病情时，却遭到其母亲坚决的否认，＂不可能，我儿子不可能得这种病＂，但事实是残酷的，随之CT下骶髂关节骨损害和HLA-B27阳性的检查结果证实，患者也不得不接受了现实。
　　腰痛可别忽视了＂强直性脊柱炎＂。
　　其实， 强直性脊柱炎的患病率并不低，据调查，其发病率约占人群中0.3%左右，男女之比为10比1，发病高峰年龄在20-30岁。其起病缓慢，初发时的症状多为腰背疼痛，尤其早晨起床时会感到腰部发僵，活动后可缓解，不能久坐，由于发病年龄多为青少年或青壮年，病人总是以为是＂腰背筋膜炎＂、＂腰肌劳损＂、＂腰椎间盘突出症＂等病症，错过最佳的诊断治疗时期。 即便是医务工作者，很多人对该病的早期诊断也不是十分清晰，在现行的医学教材中，对于早期强直性脊柱炎的诊断并不详尽，按照现行的强直性脊柱炎诊断标准，符合确诊条件的患者大多已经是中晚期的患者了。根据资料显示，初发时即被确诊者不过6.3%，3年内确诊病人仅为43.2%，少数病人甚至15年以上才得以确诊。
　　隐匿发病，病程长，发病多样，造成了强直性脊柱炎的诊断困难，部分患者辗转于临床各科，常被多次误诊为其他疾病，文献报道早期误诊率高达65％-76％。另外，过分依赖影像检查以及标准过于严格，也是导致误诊的最主要原因之一。
　　如何尽早识别强直性脊柱炎,尽可能的减少误诊呢？首我们先来了解下强直性脊柱炎的临床表现及诊断依据。
　　强直性脊柱炎很＂遗传＂。
　　强直性脊柱炎的病因至今仍不十分清楚，有人认为与体内内分泌失调或代谢失调有关，也有人认为与自身免疫和遗传因素有关。例如，在强直性脊柱炎病人的第一代亲属中，发生强直性脊柱炎的危险性比一般人群高出20一40倍。
　　1.初期症状
　　对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。
　　2.关节病变表现
　　AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间痛，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节逐渐出现活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。
　　（1）骶髂关节炎  约90%强直性脊柱炎病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%强直性脊柱炎颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%强直性脊柱炎几乎脊柱全段同时受累。
　　（2）腰椎病变  腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎棘突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。
　　（3）胸椎病变  胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。
　　（4）颈椎病变  少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。
　　（5）周围关节病变  约半数强直性脊柱炎病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。
　　此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。
　　3.关节外表现
　　强直性脊柱炎的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。
　　（1）心脏病变  以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。
　　（2）眼部病变  长期随访，25%强直性脊柱炎病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。
　　（3）耳部病变  在发生慢性中耳炎的强直性脊柱炎病人中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的强直性脊柱炎病人。
　　（4）肺部病变  少数强直性脊柱炎病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。
　　（5）神经系统病变  由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。强直性脊柱炎后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。
　　（6）淀粉样变  为强直性脊柱炎少见的并发症。
　　（7）肾及前列腺病变  强直性脊柱炎极少发生肾功能损害，但有发生IgA肾病的报告。 辅助检查
　　1.电子计算机断层扫描（CT）
　　对于临床怀疑而X线不能确诊者，可以行CT检查，它能清晰显示骶髂关节间隙，对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。
　　2.磁共振（MRI）
　　MRI是最敏感、最具特异性的骶髂关节炎检测手段，可直接显示软骨异常，包括软骨信号强度和形态异常改变。软骨异常为诊断早期骶髂关节炎较为可靠的征象，软骨的炎性改变，可继发骶、髂骨的骨髓水肿，此二者是骶髂关节炎最早期的改变之一。软骨破坏后可出现软骨下骨侵蚀，早期位于髂骨侧骨皮质，随后侵蚀灶逐渐增多、变大，可累及骶骨侧骨皮质。但是由于MRI 显示骨皮质
　　3.X线检查
　　对强直性脊柱炎的诊断有极为重要的意义，98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状，髂骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。 骶髂关节炎X线诊断标准分为5期：0级为正常骶髂关节，Ⅰ期为可疑骶髂关节炎，Ⅱ期为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵袭病变，关节间隙无改变，Ⅲ期为中度或进展性骶髂关节炎，伴有一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直，Ⅳ期为关节完全融合或强直伴或不伴硬化。
　　脊柱病变的X线表现， 早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），椎体呈＂方形椎＂，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的＂竹节样脊柱＂。
　　综上所述,由于骶髂关节结构较复杂,还存在较多的变异,关节面呈不规则扭曲走向,在X线平片上重迭多,不易显示微小病变,不利于疾病的早期诊断。故传统X线检查敏感性较低,CT在显示诊断AS的细小改变方面,有相对高的敏感性,因此提高了病变的检出率,其优势主要表现在对关节病变的细微征象如轻度的骨质硬化、模糊、侵蚀及关节间隙的轻度变窄、不对称显示更加确定,从而有利于临床早期确诊。但MRI显示关节软骨的改变明显优于CR和CT,能够在软骨发生形态学改变之前,诊断骶髂关节区是否存在炎性改变。对于临床早期诊断骶髂关节疾病,其敏感性比X线、CT高,能发现AS骶髂关节滑膜软骨的早期改变,提高了早期诊断骶髂关节炎的敏感性和准确性。但由于MRI显示骨皮质不敏感且空间分辨率较CT差,故在观察骨皮质侵蚀、缺损及硬化的敏感性方面不如CT,且骶髂关节炎分级方面也不如CT敏感。
　　4.实验室检查
　　白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍增加，少数病人有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快，但与疾病活动的相关性不大，而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%～95%以上强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性，但一般不依靠HLA-B27来诊断强直性脊柱炎，HLA-B27不作常规检查。
　　可怕的强直性脊柱炎。
　　目前，强直性脊柱炎的诊断多通用1984 性年修订的纽约标准，其诊断标准中要求X 线存在明确的检查中骶髂关节炎。但符合该标准的患者多为中晚期，已失去治疗的良好时机，往往会遗留脊柱强直、关节畸形等改变，病情已不可逆转。 1984 年修订的纽约标准：① 腰痛、僵硬3 个月以上，活动改善，休息无改善；② 腰椎额状面和矢状面活动受限；③ 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎达到或超过11 级或单侧骶髂关节炎111 一W 级。符合放射学标准和1 项以上临床标准，可确诊为强直性脊柱炎。
　　南方医科大学李义凯教授团队多年来一直致力于早期强直性脊柱炎的诊断，在以往相关文献报道的基础上，通过临床实践和研究，制定了新的诊断标准。笔者早年曾求学于李义凯教授处，对李教授的治学理念及技术水平颇为叹服，本文也多处引用李教授的资料数据，修订后的诊断标准：① 40 岁以前发生的原因不明性腰腿痛／不适；② 隐匿发病；③ 病程＞l 周；④ 晨僵、静止或夜间痛，活动后缓解；⑤ ＂4 ＂字试验阳性及骶髂关节和骶骨部叩击痛；⑥ 骶髂关节影像学检查有炎性改变。在⑤ 的基础上符合①-④ 中的1 项临床标准即可考虑为强直性脊柱炎；在⑥ 的基础上符合1 项临床标准，即可确诊为强直性脊柱炎。
　　某种意义上，强直性脊柱炎可以定义为兼有其他症状的非特异性骶髂关节炎，临床上几乎所有病例均累及骶髂关节。体格检查在发现早期骶髂关节炎有非常重要的意义，如4字实验、骶髂叩击实验等。
　　腰骶部疼痛、不适、僵硬或腰椎活动受限及胸廓活动减少是其典型的临床表现。也是本病最常见和最具特征性的症状和体征。疼痛多为持续性夜间痛或晨起痛或晨僵，而 晨僵和休息后疼痛加重以及活动后疼痛缓解是强直性脊柱炎最常见的早期症状，尤其是40岁以下的青壮年，因引起临床医生足够的重视。
　　强直性脊柱炎的早期诊断必须建立在详细的问诊和体格检查上，然后在加之针对性的骶髂关节方面的体格检查及必要的辅助检查，才可以明显提高对早期强直性脊柱炎的诊断率。
　　诊断之后再谈治疗，强直性脊柱炎的 西医药物治疗包括：（1）非甾体类抗炎药 ；（2）柳氮磺胺吡啶 （3）甲氨蝶呤 （4）肾上腺皮质激素 （5）生物制剂 （如益赛普等）。 生物制剂是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择之一，有条件者可考虑选用。
　　除了西医治疗方法外，针刀、手法及中药、针灸在强直性脊柱炎的治疗中也具有非常理想的效果。
　　小针刀松解术 以及 美式整脊手法 对于本病的治疗，可以及时有效的控制症状，防止、延缓病情的发展和畸形的产生。 ＂以动防残＂，是强直性脊柱炎治疗的一个重要宗旨， 小针刀松解术及美式整脊手法结合运用，就是通过延缓或阻断脊柱小关节的融合，以达到治疗目的。笔者在北京军区总医院跟诊我的手法老师牟新教授时，见过牟老师用美式整脊手法结合病人的自我锻炼，治疗了很多强直性脊柱炎病人，效果非常理想。
　　小针刀松解术在强直性脊柱炎的治疗中主要分两部分：脊柱周围软组织松解术和髋关节周围松解术。 脊柱周围软组织松解术主要针对的是：棘间韧带、横突间韧带和横突间肌、脊柱关节突关节，每次松解3-5个椎体，由下往上以此延展，每周一次；髋关节周围松解术主要以松解大转子上附着的软组织，以及松解髋关节囊以达到减张减压的目的，必要时，可刺入骨皮质，使骨内压力得到释放。
　　针刀术后配合手法是极其必要的，但是手法宜轻柔，不可过于暴力，强直性脊柱炎多同时伴有不同程度的骨质疏松，手法不当，极有可能造成严重的不良后果，在北京针刀总医院早期的强直性脊柱炎针刀治疗中，就曾发生过术后手法过重而造成病人截瘫的可怕事件，不可不防。
　　针灸疗法 ，具有调和气血、活血通络、扶正祛邪、散寒止痛的作用，不管是 毫针治疗 还是 火针治疗 ，都具有较好的治疗效果，治疗选穴主要以 督脉、足太阳经第一侧线穴位、夹脊穴为主 ，可选2-3组穴位，交替针刺。
　　针灸疗法除了针，还有灸，尤其是 督灸 ，督灸对强直性脊柱炎的功效，主要体现在益肾温阳、破瘀散结、通痹止痛等方面。在督灸操作之前，沿督脉及两侧夹脊穴撒敷以麝香、肉桂、丁香、斑蝥等中药成分的督灸粉，效果尤佳。
　　中药治疗强直性脊柱炎 ，也有很多的病例报告，临床上常将强直性脊柱炎分为两大类型，即 肾督阳虚、寒湿瘀阻型 和 肾督阴虚、湿热瘀滞型 。前者治宜温肾壮督、散寒通络，药选可包括鹿角霜、淫羊藿、生黄芪、补骨脂、骨碎补、生地黄、熟地黄、露蜂房、制川乌、制草乌、桂枝、蜈蚣、鹿衔草等。后者治宜滋养肝肾、清热化瘀，药选可包括生地黄、熟地黄、龟板、枸杞子、肉苁蓉、当归、赤芍、白芍、鸡血藤、地龙、僵蚕、桂枝、青风藤、炙全蝎等。阴阳虚损分辨不明或阴阳俱损的患者，可采用补肝肾，益气血，疏风散寒，活血止痛为主的治疗方法。其常用方药组成包括：葛根、白芍、当归、黄芪、川芎、桂枝、姜黄、狗脊、川续断、补骨脂、独活、桑寄生、络石藤、千年健、老鹳草、党参、全蝎、地龙、延胡索、威灵仙等。偏湿热去桂枝、姜黄，加苍术、黄柏；脊背僵硬强直、活动受限加鹿角胶、龟板胶等。
　　腰痛类疾病，其椎周肌肉、韧带、筋膜、神经、关节紊乱等椎周病变因素，依次探讨完毕，剩下的就是椎管内因素了，腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（十六）------椎间盘突出可不全是椎间盘突出症，这锅，我背不起（上）。我们下回继续！
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来半年，我将继续在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！