腰痛捉妖记（二十三）没有受伤，我的腰椎怎么就滑脱了？

　　2000年悉尼奥运上，著名举重运动员占旭刚怒吼着举起了接近体重3倍的重量蝉联奥运冠军时，整个中国都沸腾了，当人们在惊叹大力士们惊人的力量时，却很少有人看到他们背后付出的艰辛和风险。有一组数据让人触目惊心， 几乎100%的举重运动员都有不同程度的腰椎间盘突出、腰椎峡部裂、腰椎滑脱，在排球、羽毛球等项目中的运动员发病率也同样非常高，这些体格强魄的运动员们，腰怎么就变得如此＂脆弱＂了呢？ ＂腰椎间盘突出症＂在之前的博文中反复探讨过，今天我们就来探讨一下 ＂腰椎滑脱症＂ 的诊断与治疗。
　　相对于＂腰椎间盘突出症＂而言，＂腰椎滑脱症＂的名气就要小的多，很多人只是在进行腰椎影像学检查时，才发现了腰椎滑脱的存在，不少人会不由的发出这样的疑惑： ＂我没有受伤，我的骨头怎么就裂开了，腰椎怎么就滑脱了呢？＂＂我年轻时腰好好的，怎么临老了，就出现腰椎峡部裂并腰椎滑脱了呢？＂
　　滑脱的腰椎并不少见。
　　什么是＂腰椎滑脱症＂呢？
　　正常人的腰椎按生理曲度，呈上下有序排列，如果由于各种原因导致其中一个腰椎的椎体相对于邻近的下一个腰椎向前（较多）或向后（较少）滑移（前后错位），就称为腰椎滑脱。 当然，不是所有的腰椎滑脱都称之为＂腰椎滑脱症＂，只有其中引起临床症状者才称为＂腰椎滑脱症＂。
　　为什么会出现腰椎滑脱呢？
　　一、先天性发育不全
　　腰椎在人体生长发育时有椎体及椎弓两大骨化中心，其中在每侧椎弓又分为两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半，如果两者之间没有愈合，就会导致先天性峡部不连，也称为峡部裂。其实它们之间并不是真的＂不连＂或者＂裂开＂，只是在＂不连＂或＂裂＂的部位连续的不是骨骼组织，而是纤维软组织，这类组织在做影像学检查时，可被射线所穿透，因此可显示为＂＂不连＂或＂裂＂，也相当于在局部形成假关节样改变。当椎体出现变位使其连续性延长，以致上位椎体、椎弓根、横突和上关节突一同在下位椎节上方向前移位者，称为腰椎峡部崩裂合并腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而产生滑脱，但这种情况下其峡部并无崩裂。
　　二、创伤
　　急性外伤产生的急性骨折可导致腰椎滑脱。
　　三、疲劳骨折或慢性劳损
　　人体处于站立时，下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。
　　四、退变性因素
　　由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱。
　　五、病理性骨折
　　多由于全身或局部肿瘤或炎症病变，累及椎弓、峡部、关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。
　　腰椎滑脱的力学机制和病理机制有哪些呢？
　　根据腰椎椎弓峡部是否存在骨不连，腰椎滑脱可分为真性腰椎滑脱和假性腰椎滑脱，临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1。 这是因为，脊柱每一运动节段均存在剪切力，而在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显，上一椎体对下一椎体存在着向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线的维持。当任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失，如椎间盘髓核脱水、纤维环松弛、间隙变窄、韧带松弛、椎周肌力减弱、椎间不稳、小关节突退变等，均将导致腰骶部不稳，久之便产生了滑脱的病理过程。相关腰椎解剖结构的破坏，可刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。
　　腰椎滑脱的影象学改变有哪些呢？
　　1、 X线片表现
　　①前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。
　　②侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。
　　侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。
　　腰椎滑脱的分级。
　　国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。
　　Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。
　　Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。
　　Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。
　　Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。
　　③斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。
　　④动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º，正位片上侧方移位> 3 mm；椎间盘楔形变> 5 º。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。
　　2、 CT扫描、MRI及脊髓造影
　　CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。
　　三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。
　　核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。
　　哪些人容易得腰椎滑脱症呢？
　　在我国，腰椎滑脱约占人口总数的4.7~5%，峡部崩裂引起的真性滑脱约占15%，发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。在我国腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。
　　腰椎滑脱症有什么临床表现呢？
　　出现腰椎滑脱后，并不是所有的人都会出现症状，即使出现症状，每个人的症状也不尽相同，在腰椎滑脱的病理基础之上，再出现相关症状，我们才能称之为＂腰椎滑脱症＂。一般而言，常见的症状包括如下几方面：
　　1.腰骶部疼痛 ：疼痛性质多为钝痛，可在劳累后出现，也可在一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。
　　2.坐骨神经受累表现 ：当峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂压迫神经根，或前移的椎体牵拉神经根时，部分患者会出现下肢放射痛和麻木。
　　间歇性跛行。
　　3. 间歇性跛行 ：当腰椎滑脱合并腰椎管狭窄时，多可出现间歇性跛行。
　　4.马尾神经受牵拉或受压迫症状 ：当部分患者腰椎滑脱严重时，甚至压迫到马尾神经时，部分患者会出现下肢麻木、乏力、鞍区麻木，大小便功能障碍和马尾神经症状。
　　5.体征 ：当腰椎棘突前移时，部分患者腰部会出现阶梯感。更严重的腰椎滑脱甚至能够看到腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。
　　腰椎滑脱症如何治疗呢？
　　腰椎滑脱症的治疗包括两方面，一是保守治疗，二是手术治疗。据统计，在所有腰椎滑脱症的患者之中，需要手术治疗的只有10%。
　　腰椎滑脱症的保守治疗并无太多特殊之处，可参考之前博文中关于腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症的治疗。但腰椎滑脱多伴有腰椎不稳的情况，适当配带腰围、支具，可以减轻腰部的负担，缓解症状。
　　腰椎滑脱手术治疗的目的是解除神经的牵拉和压迫；固定住腰椎使腰椎更加稳定。手术的适应症包括：Ⅱ度以下的腰椎滑脱，且出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；病程长，有逐渐加重趋势；Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。
　　前文曾经说过，腰椎就是由五块不规则的骨头摞在一起搭建而成，整个脊柱也是如此，由于各种病理因素的存在，椎体之间常会产生各种的错位，本文所述的腰椎滑脱就是一种矢状位上的前后移位，除此之外，冠状位上的旋转移位以及脊柱的侧弯、扭曲畸形也非常常见，那这种情况的出现，我们是熟视无睹，还是积极处理呢？又该如何处理呢？ 腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十四）------弯成这样了，还有的治吗？下回继续。
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