不要错把直肠肿瘤当成痔疮

　　直肠癌  是指 齿状线 以上至 乙状结肠与直肠移行部 之间的癌。以腹膜返折为界分为上段直肠癌和下段直肠癌，也可分为 低位直肠癌（距肛缘5cm以内）、中位直肠癌（距肛缘5～10cm）和高位直肠癌（距肛缘10cm以上） ， 以肿瘤下缘确定位置。 中国人直肠癌两个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60％；②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60％～70％，绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。青年人（<30岁）直肠癌的发病率明显较国外高。上段直肠癌的细胞生物学行为与结肠癌相似，根治性切除术后5年总生存率与结肠癌也相近，中低位直肠癌在50％左右。
　　痔  是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现， 称为痔 。目前多数学者认为痔不是病，是肛管黏膜下层不连续增厚的肛垫。 肛垫主要有三个，位于肛管的右前、右后及左正中 ，是正常解剖的一部分，存在于不同年龄和性别。只有当痔出现出血、脱垂或疼痛等表现时才称为病，Keighley称为痔病。
　　直肠癌的病因：  一般认为结直肠癌的发生与下列因素有关：
　　1.饮食因素  高脂肪、高蛋白及低纤维素者大肠癌的发病率增高。
　　①摄入脂肪增加，结直肠腔内的 粪胆酸 随之增加，粪胆酸有类似 二甲肼（DMH） 的作用，对大肠黏膜产生损伤。
　　②脂肪氧化产生的 自由基 对肠黏膜有致癌作用；
　　③摄入脂肪增加，亚油酸增加，促使前列腺素合成， 前列腺素 增多可促进癌的发生；
　　④在肠道内，脂肪含量增加，胆盐亦增多，而胆盐的化学结构与致癌物质 甲基胆蒽 相似。并且脂肪的多少还引起肠道菌群的改变，多厌氧菌增加，需氧菌减少。菌群改变使胆盐产生致癌物质增高。
　　2.直肠腺瘤  直肠癌多由直肠腺瘤癌变而来，尤以绒毛状腺瘤癌变率高，而管状绒毛状和管状腺瘤次之，并且腺瘤越大癌变率越高。并且较大的无蒂宽基腺瘤性息肉较有蒂腺瘤性息肉容易癌变。 一般认为腺瘤性息肉是癌前病变。
　　3.遗传性  非息肉病性结直肠癌。 (1)遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC) ，也称 癌症家族综合征(CFS) 或称 Lynch综合征 。HNPCC主要由人体错配修复基因缺陷所致。HNPCC占整个大肠癌发病率的5％左右，发病年龄早，平均44岁；脾曲以上近端结肠癌居多，占70％；同时或异时性大肠癌多见。 （2）家族性腺瘤性息肉病（FAP) 是一种常染色体显性遗传疾病，大肠内可有数百至数千枚腺瘤性息肉，其腺瘤性息肉的癌变高峰在45岁左右。
　　4.大肠炎症性疾病
　　（1）溃疡性结直肠炎： 癌变率1％-9％。病程30年以上，或全结肠型溃疡性结肠炎，癌变率高，反之则较低。
　　（2）血吸虫性结肠炎： 血吸虫卵长期沉积于结直肠黏膜，导致慢性炎症、溃疡形成，或肉芽肿形成，继之癌变。
　　（3）克罗恩病(Crohn，sdisease): 少数病人发生癌变，癌变主要发生在增生狭窄及瘘管处。
　　组织学分型
　　（1）腺癌： 占结直肠癌绝大多数（75％-85％），癌组织排列成腺管或腺泡状。分化程度用BrodersⅠ-Ⅳ级，Ⅳ级分化最低。但近年来世界卫生组织放弃了该分级法。
　　Ⅰ级：2/3以上癌细胞分化良好，属高分化，低恶性。
　　Ⅱ级：1/3-1/2癌细胞分化良好，属中分化。
　　Ⅲ级：分化良好的癌细胞不足1/4，属低分化，高恶性。
　　Ⅳ级：未分化。
　　（2）黏液腺癌： 大部分癌细胞分泌黏液，细胞核被黏液挤到一侧，间质内亦有黏液和纤维组织反应。癌细胞位于大片黏液中似小岛状。预后较腺癌差。
　　（3）未分化癌： 癌细胞较小，呈圆形或不规则形，排列紊乱，浸润明显，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。
　　（4）腺鳞癌（又称腺棘细胞癌）： 是腺癌与鳞癌并存的肿瘤，腺癌部分细胞分化多较好，鳞癌部分细胞分化多较差。 鳞状细胞即是复层扁平上皮细胞。 多在移行区肛管上皮和腺上皮交界处。
　　症状
　　直肠癌早期无明显症状，癌肿影响排便或破溃出血时才出现症状。
　　1. 直肠刺激症状  便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。 直肠癌一般不痛，若癌浸润到肛管括约肌则有疼痛，或出现肛门失禁，常有黏液血便从肛门流出。
　　2. 癌肿破溃出血症状  随着肿瘤不断生长，肿瘤出现糜烂、坏死、溃疡形成且分泌物增多，此时便血量增大，血呈鲜红或暗红色，多与粪便相混，有时有血块。并出现便频、排便不尽感、里急后重等症状， 排出物多为黏液脓血状，最初这些症状发生在清晨起床后，以后次数逐渐增多，每日数次或10多次，甚至夜间也大便数次，改变了以往的大便习惯 。
　　3. 肠腔狭窄症状  肿瘤进一步增大，浸润肠壁周径较大时，肠腔狭窄，出现腹痛、腹胀、大便变细、变形等表现，晚期为排粪困难。由于粪便堆积，有时在梗阻以上乙状结肠或降结肠部位可扪及结节或条索状粪性包块。
　　4. 癌肿侵犯周围组织或转移远处器官引起相应症状  男性直肠癌病人，当肿瘤侵犯到前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿急、尿痛及血尿，排尿困难或淋漓不尽。女性直肠癌病人，肿瘤可侵犯阴道后壁，引起白带增多。如形成直肠阴道瘘，阴道内可出现血性粪质或气体。
　　可有腹股沟淋巴结肿大，或淋巴结融合成团。癌肿穿透肠壁浸润到盆壁、骶骨或骶神经丛时，引起骶尾部坠胀，剧烈疼痛，并常牵涉到下腹部、腰部和大腿，这些症状都是晚期表现。病人常有乏力、消瘦、贫血及体重减轻等全身表现。
　　局部症状出现的频率依次为：便血80％-90％、便频60％-70％、便细40％、黏液便35％、肛门痛20％、里急后重20％、便秘10％
　　体征
　　1．直肠指诊触及肿物  60％-70％能在直肠指诊时触及；因此，直肠指诊是诊断低位直肠癌最重要的体格检查，凡遇直肠刺激症状、便血、大便变细等均应采用。
　　指诊应记录肿物的方位、大小、硬度、形状与肛缘的距离以及指套染血情况有经验的外科医师能从肿物的固定程度判断其深度：容易和黏膜一起被推动的提示未浸润至肌层；尚能与肠壁一起被推动的提示已浸润肌层、但未穿透肠壁；固定于盆腔的提示已累及肠壁外周围结构。如果肿瘤位于前壁，男性病人应注意肿物与前列腺的关系，女性病人应注意与阴道的关系，必要时经阴道指诊明确。
　　2.腹股沟淋巴结肿大  由于齿状线上下淋巴引流的不同特点，直肠癌罕见转移到腹股沟淋巴结。腹股沟淋巴结肿大多见于累及齿状线以下的直肠癌，提示肿瘤可能含有鳞癌成分。
　　3．并发症或晚期体征  肠梗阻可表现为腹部膨隆、肠鸣音亢进；肝转移可表现为肝大、黄疸、移动性浊音；晚期可表现为营养不良或恶病质
　　诊断与鉴别诊断
　　高危人群普查是诊断早期大肠癌的重要手段，尤其 对Lynch综合征 等有遗传因素的大肠癌家系，在20岁后就应进行早期筛选，一般人群在40岁后进行普查，可以早期诊断结直肠癌。
　　结直肠癌检查诊断方法：
　　1.直肠指检  是诊断直肠癌最重要的方法。注意点：
　　(1)动作轻柔：病人放松，采用蹲位，使直肠下垂，或嘱病人作摒便动作，可增加扪及直肠的长度1-2cm。
　　（2）围绕直肠壁一周检查，注意黏膜是否光滑、完整、有无溃疡、结节及肿块等。
　　（3）发现肿块，应记录其大小、形态、质地、活动度、位置、占肠腔周径多少、肿块下缘距肛缘的距离。是否侵犯骶骨、前列腺、膀胱、阴道、子宫和附件等。
　　（4）检查后观察指套有无血迹。并且指套上的黏附之物可作脱落细胞检查，有一定阳性率，对诊断有帮助。
　　2.直肠镜或乙状结肠镜检查  直肠下端病变用直肠镜检查为好，易看到病变，活检等操作方便。但直肠中、上段病变则应行乙状结肠镜检查。取活检应在肿瘤边缘与正常组织之间进行， 一般钳取3块组织 。
　　3.结肠镜检查  目前诊断大肠癌的最好方法。
　　4.结肠气钡双重对比造影检查  适用于 直肠上段及结肠病变 的检查，正确率可达90％。X线片上大肠增生型癌表现为肠腔狭窄，边缘不规则，形态僵硕呈不规则的杯口状；溃疡型癌表现为扁平的病灶中央有圆形或不规则形的龛影，周围呈不规则的环堤状。对直肠中下段癌诊断正确率低。
　　5.CEA检测 CEA 是一种在正常成人肠黏膜中不存在，而在原始胚胎组织中存在的糖蛋白，因此，称它为 癌胚抗原（CEA）。缺乏对早期结直肠癌的诊断价值，仅 45％病人初诊阳性。肝转移的病人阳性率较高。 乳腺癌、胃癌、肺癌等病人血清CEA也可呈阳性，甚至大量吸烟者、溃疡性结肠炎病人也可呈阳性。
　　大量研究表明结、直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的血清CEA阳性率分别约为25％、45％、75％和85％，因此CEA主要用于评估肿瘤负荷和监测术后复发。CA19·9的临床意义与CEA相似。
　　6．直肠腔内超声检查  可显示出肿瘤浸润的深度、范围和方向，以及邻近组织和器官是否受侵犯、淋巴结有无肿大等，为治疗方法的选择提供参考依据。 腔内超声对T分期的敏感性为81％-96％，特异性为91％-98％。
　　7．CT、MRI及PET-CT检查  直肠癌术前行CT检查可以判断肿瘤浸润肠壁的深度及邻近组织、器官是否受累，为制定手术方案或术前是否行放、化疗提供参考。 PET-CT检查： PET-CT是将图像和CT的图像相融合，前者反映病灶的病理生理变化，后者可以精确定位病灶、显示病灶结构变化，故PET-CT对肿瘤的诊断正确率有了明显提高，其正确率达95‰
　　全身PET-CT：主要被推荐用于2种情况：①已有淋巴结转移的结直肠癌；②术后检查怀疑复发转移。
　　鉴别诊断： 直肠癌应与直肠克罗恩病、息肉、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎和直肠结核等疾病鉴别。
　　治疗
　　直肠癌主要治疗包括手术、放疗和化疗。高位直肠癌的治疗与结肠癌基本相同。手术是直肠癌的主要治愈方法，术前（新辅助）和术后（辅助）的放疗和化疗可一定程度上提高治愈机会。
　　肿瘤分期指导治疗方案： I期不建议新辅助或辅助治疗；Ⅱ～IV期中低位直肠癌建议新辅助放化疗；Ⅲ～Ⅳ期直肠癌建议辅助化疗，高危Ⅱ期也可获益。姑息治疗适用于无法进行治愈性手术的晚期直肠癌，原则是尽量解除痛苦、改善生活质量、延长生命。
　　一、手术治疗： 精细锐性切除肿瘤，是效果最确切的局部治疗。手术方式根据肿瘤位置、分期、细胞分级、体型以及控便能力等因素综合选择。 直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有2％的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是选择手术方式的重要依据。 根据直肠癌肿的大小及肿瘤转移的程度不同，其手术方式也不同，常用的有 直肠癌根治切除 及 姑息性切除术 。
　　名称
　　适应征
　　手术要点
　　腹会阴联合直肠癌切除+永久性乙状结肠造口术(Miles手术）
　　直肠癌下缘距肛门5cm以内的直肠癌 造瘘+封闭会阴
　　造瘘+远端肠管封闭，即Hartmann手术
　　直肠 癌前切除术 （Dixon手术）
　　直肠癌下缘距肛门5-7cm以上的肿瘤
　　癌肿前操作，结肠-直肠吻合
　　经腹经肛门直肠切除吻合术（parks手术）
　　直肠癌下缘距肛门4-7cm的直肠癌，
　　结肠-肛管吻合。 （不保留内括约肌 ）
　　经腹经肛门直肠切除吻合术parks手术--改良Bacon手术
　　同parks手术
　　肠管的侧壁缝合于肛门周围的皮肤上 （保留内括约肌）， 肛门成形术
　　二、直肠癌的放射治疗  放疗分术前、术后、术中放疗。方法有外照射、插植入放疗及腔内照射等。目前绝大部分病人仍然采取术前或术后的外照射放疗，术前放疗亦称 新辅助放疗 。
　　(1)术前放疗： 适用于直肠中下段Ⅱ、Ⅲ期癌的病人 。
　　（2）术后放疗： 适用DukesC期癌病人 。肿瘤切除术后负荷小，放疗作用相对提高，并且对 术中疑有癌残留的部位放置银夹作标记，照射目标更明确 。放疗方法及剂量同术前放疗。但总剂量一般不超过70Gy。
　　（3）术中放疗： 适用于位置较深的小癌灶或术中疑有癌残瘤的部位。术中单次放射剂量为15-25Gy，其放疗效果优于外照射。因其肿瘤负荷小，目标明确，血氧供应影响小，小肠及其他内脏得到保护免于照射。术中放疗+外照射可以明显提高疗效。
　　三．化学药物治疗  化疗是重要辅助手段。目的是预防和降低转移及复发率；对未能切除者抑制肿瘤的发展，缓解症状，延长生存期。化疗药物不断更新，疗效也不断提高。近年来合并应用 贝伐单抗 等靶向药物，进一步提高了疗效。
　　(l)术前化疗 ：亦称术前新辅助化疗。应用于Dukes C、D期结肠癌及无条件放疗的直肠癌病人。
　　术前新辅助化疗常用FolFox6方案
　　（2）术中化疗： 术中行腹腔探查决定行肿瘤切除后，在距肿瘤近端I0cm左右用粗丝线结扎肠管，而后向结扎的远端肠腔内注入5-FU lg，肠壁穿刺处行浆肌层缝扎，防止粪便溢出污染腹腔。同时术中用5-FU 500mg加入500m1液体中缓慢从周围静脉滴入，对预防肿瘤转移复发有一定作用。
　　（3）术后化疗 ：适用于：① Dukes B、C及D期病人；②心、肝、肾功能正常；③WBC>4.0×10以上，血红蛋白80g/L以上。术后化疗的目的是清除小的残留癌灶或播散的癌细胞，故术后化疗应尽早进行，一般在术后2周左右应用。术后化疗方案同术前化疗方案。
　　（4）口服化疗法： 多用于术后病人，常用的是卡培他滨（希罗达）1.5g，口服，每天2次，连服2周为1个疗程，休息1周后继用下一个疗程，可连用6个疗程。用卡培他滨口服化疗与静脉化疗的疗效相似，但该药可产生手脚发麻等手足综合征或腹泻等。并在用药期间避免用冷水，以防产生不适。如出现副作用应对症治疗或停药。