妊娠期高血压小知识

　　一、妊娠期血压的生理变化特征
　　血压在妊娠期有特殊的变化规律，了解和掌握这些变化规律对于判断妊娠期血压是否异常，以及管理血压至关重要。以妊娠 20 周为分界点，正常孕妇妊娠期的血压呈现先降后升的＂U 形＂变化：妊娠 20周前，收缩压和舒张压轻微下降，20周后稍有升高趋势，妊娠37周左右收缩压和舒张压达峰值。多胎妊娠孕妇的血压也呈现类似的变化趋势，但因缺乏大样本量研究，尚无法准确界定妊娠过程中的参考值。现有的证据提示，在妊娠早期、中期和晚期，多胎妊娠孕妇血压水平均高于单胎妊娠。
　　妊娠期血压改变与外周血管阻力的动态变化有关，为适应胎盘和胎儿发育，妊娠期母体心输出量和外周阻力呈现显著改变，从而引起血压的动态变化。妊娠过程中，子宫血流量增加约 20倍（从孕前的 50 ml/min 增加至孕晚期的 1 000 ml/min）。心输出量的增加始于孕早期，并在妊娠 20 周左右达到峰值，此后维持稳定直至分娩。为提高胎盘灌注压保证胎盘的血液供应，自妊娠早期开始，子宫动脉出现功能性和结构性重塑，主要表现为管壁增厚和管径扩大，子宫血流随之增加，并导致母体外周阻力下降。妊娠 20周前，上述改变的综合效应使血压（尤其是舒张压）随孕周的进展而逐渐降低，直至妊娠 20 周左右达到最低水平。妊娠 20 周后，胎儿的快速生长发育对胎盘血流灌注量的需求明显增加，而此时单纯依靠子宫动脉管腔增大来增加胎盘血流量已不足以维持胎儿的发育需求，因此，母体血压开始升高。妊娠 20 周后，母体血压的适度增加是一种更为有效的提高胎盘灌注压和血液供应的机制。
　　二、妊娠期血压管理中涉及的相关诊断问题
　　（一）妊娠期间的高血压
　　依照国内外现有指南，妊娠期间的高血压定义为 诊 室 血 压 ≥140/90 mmHg，其 中 收 缩 压 140~159 mmHg 和（或）舒张压 90~109 mmHg 为轻度高血压，收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度高血压。
　　（二）慢性高血压
　　慢性高血压是指在妊娠 20周前或在妊娠前出现的诊室血压升高（≥140/90 mmHg）。随着肥胖和高龄孕妇的增加，慢性高血压在全球范围内呈现逐年增高趋势。
　　当慢性高血压患者妊娠期的诊室血压≥140/90 mmHg，应启动降压治疗，降压目标值为诊室血压不低于 110~130/80~85 mmHg。
　　（三）慢性高血压患者妊娠期降压治疗的药物选择和用法
　　慢性高血压患者的首选降压药物为拉贝洛尔和（或）硝苯地平控释片。拉贝洛尔口服的常用剂量为 50~200 mg，每日 2~3次；硝苯地平控释片从最低有效剂量开始给药，根据血压情况调整为 30~60 mg，每日 1 次。在上述两种药物单用或联用且血压控制仍不理想，也可以选用甲基多巴 250~500 mg，每日 2~3次。应避免使用作用于肾素-血管紧张素系统的药物（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂）和阿替洛尔，前者有致畸和羊水减少的风险，后者有抑制胎儿宫内生长的风险。如果血压控制仍然不理想，可以考虑静脉使用的药物，包括静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。