喘息伴鼻塞患儿潮气呼吸肺功能与气道阻力的变化研究

　　鼻塞是婴幼儿常见的体征，肺功能检查过程中常能发现。由于婴幼儿鼻腔发育尚未成熟，鼻腔、后鼻道相对较窄，鼻黏膜血管丰富，感染或受冷空气刺激后易出现流鼻涕、鼻塞[1]。研究表明使用麻黄碱滴鼻剂可有效解除鼻塞，改善潮气呼吸功能[2]。但麻黄碱为拟肾上腺素，可直接激动血管平滑肌的α、β受体，使皮肤、黏膜及内脏血管收缩，具有一过性轻微烧灼感、干燥感、心率增快等不良反应[3]。研究发现0.9%氯化钠溶液鼻腔冲洗可有效清除鼻腔分泌物及炎性因子[4，5]，减轻患儿流涕、鼻塞症状，无不良反应[6]。鼻腔冲洗法是患儿取仰卧位，医护人员在患儿的一侧鼻孔缓慢注入0.9%氯化钠溶液，另一侧鼻孔持续用负压进行吸引，直至无分泌物吸出[7]。这种操作方法易引起患儿哭闹、挣扎，不利于对其进行镇静前睡眠剥夺，对于需要进行肺功能检查的鼻塞患儿并不适用，因此，有效缓解鼻塞且不影响镇静效果的方法，是鼻塞患儿完成肺功能检查的关键。本研究采用0.9%氯化钠溶液滴鼻、鼻腔分泌物清理及改变体位法以减轻鼻塞，通过体积描记法肺功能检查评估此种鼻塞缓解方法的有效性，为肺功能检查过程中的鼻塞处理提供实践依据。 1　对象与方法1.1　研究对象
　　回顾性分析2015年6月—2016年5月在广州医科大学附属第一医院就诊的以喘息为主诉的婴幼儿的临床资料，年龄5月龄~36月龄，身长<90 cm，平卧位时可置于体描箱内并关闭仓门。排除有鼻中隔偏曲、鼻息肉，腺样体肥大、鼻黏膜水肿等引起上呼吸道阻塞疾病病史的患儿。本研究通过广州医科大学附属第一医院科研项目审查伦理委员会审批（批号：医科伦审2015第35号）。受试者家长阅读并签署知情同意书。1.2　研究方法1.2.1　患儿鼻塞症状程度分级
　　患儿鼻塞症状程度共分为4级[5]，即正常（0分）、轻度不正常（1分）、中度不正常（2分）、重度不正常（3分）。轻度不正常：鼻塞程度轻，偶有张口呼吸，不影响呼吸和睡眠；中度不正常：介于轻度不正常和重度不正常之间，鼻塞较重，经常张口呼吸，有时影响呼吸和睡眠；重度不正常：鼻塞重，几乎全日用口呼吸，影响呼吸和睡眠。根据鼻塞症状评分进行分组，0分者纳入喘息不伴鼻塞组，1~2分者纳入喘息伴鼻塞组。3分者不纳入研究。
　　本文研究流程见图1。
　　1.2.2　检查前患儿准备
　　患儿均在进食1~2 h后进行检查，无腹胀，穿宽松衣物，要求8 h内未使用过支气管舒张剂或改变呼吸节律的药物，监测呼吸、心率及血氧饱和度，采用10%的水合氯醛（0.5 ml/kg）口服镇静方法。患儿镇静入睡后平卧于体描箱，颈部稍后仰，用枕头固定颈部与肩部，防止移动。选择合适面罩与流量传感器相连，将面罩扣在患儿的口鼻上。1.2.3　肺功能检查
　　使用Master Screen Baby Body婴幼儿体描仪（德国Jaeger公司）进行肺功能检查，包括潮气呼吸功能检查、单次阻断法及体积描记法气道阻力检查。参照美国胸科协会联合欧洲呼吸学会（ATS/ERS）指南及中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协作组指南[8，9，10]的检查流程及质控要求进行检查：（1）潮气呼吸功能检查：熟睡呼吸平稳后，每15~20个呼吸环记录1次，连续记录至少5次测试，仪器自动取其平均值作为最终结果。（2）单次阻断法呼吸阻力（RrsSO）测定：阻断阀启动前，受试者保持稳定呼吸次数至少5次，确保呼吸水平达到平稳，单次阻断时间为400~1 500 ms，阻断后保持稳定呼吸次数至少10次。保留2~3次合格测试的数据，取其平均值作为最终结果。（3）体积描记法气道阻力测定：关闭体描箱门，立即按＂开始＂监测受试者呼吸情况，等待约30 s使热传导达到稳定及受试者呼吸变得规律，开始记录受试者平静呼吸直到呼气末水平稳定。气道阻力测定：在平静吸气末开始记录3~5个满足技术要求的重复性好的呼气流量，保留3次合格测试，取其平均值作为最终结果。1.2.4　鼻塞患儿通鼻处理方法
　　使患儿仰卧于床上，并在患儿肩下垫高，头向后伸，取1 ml 0.9%氯化钠溶液滴入鼻腔，使其停留在鼻腔内，稀释或软化结痂，用棉签轻轻清除已软化的结痂，然后轻轻地抱起患儿，使其头侧向一边，使多余液体自前鼻孔流出，喉部有分泌物者刺激其做吞咽动作促使分泌物咽下。1.3　观察指标
　　比较喘息伴鼻塞、喘息不伴鼻塞两组患儿一般资料，对喘息伴鼻塞组处理前后和喘息不伴鼻塞组、喘息伴鼻塞组患儿通鼻处理前的肺功能各项指标进行对比分析，包括达峰时间比（TPTEF/TE）、达峰容积比（VPEF/VE）、公斤潮气量（VT/kg）、吸呼时间比（TI/TE）、呼吸频率（RR）、RrsSO、特殊有效气道阻力（sReff）、有效气道阻力（Reff）。1.4　统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，对所有计量资料进行正态性检验，正态分布资料以（x±s）表示，满足方差齐性时，两组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布资料以M（QR）表示，组间和组内治疗前后比较均采用非参数检验。计算资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2　结果2.1　一般资料
　　共纳入55例喘息患儿，其中喘息伴鼻塞组25例，喘息不伴鼻塞组30例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2　喘息伴鼻塞组处理前与喘息不伴鼻塞组肺功能指标的比较
　　喘息伴鼻塞组处理前和喘息不伴鼻塞组TPTEF/TE、VPEF/VE、VT/kg、TI/TE、RR、RrsSO比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。喘息伴鼻塞组处理前sReff及Reff较喘息不伴鼻塞组高，差异有统计学意义（ P <0.05），见表2。
　　2.3　喘息伴鼻塞组处理前后肺功能指标的比较
　　喘息伴鼻塞组处理后TPTEF/TE、VPEF/VE、RrsSO、sReff、Reff较处理前改善，差异有统计学意义（ P <0.05），喘息伴鼻塞组处理前后VT/kg、TI/TE、RR比较，差异无统计学意义（ P >0.05），见表3。
　　3　讨论
　　婴幼儿肺功能检查在评估婴幼儿肺部发育情况[11，12]、疾病诊断以及早期治疗方面具有重要作用。临床上最常用的方法为潮气呼吸功能检查，这种检查在婴幼儿下呼吸道感染及喘息性疾病[13，14，15，16]方面的相关研究较多。鼻塞作为呼吸道感染急性期常见的合并症，在婴幼儿肺功能检查中经常出现，且患儿检查前需要镇静，水合氯醛是儿童中深度镇静最常用的药物[17]，镇静效果好，潮气呼吸肺功能指南[10]亦推荐水合氯醛为婴幼儿肺功能检查前的镇静药物，但水合氯醛口感具有辛、苦、涩等特点[18]，喂药过程易引起患儿哭闹抵抗，造成鼻腔分泌物增加，加重鼻塞症状。华子仪等[2]对喘息伴鼻塞婴幼儿进行潮气呼吸功能测定，发现喘息伴鼻塞组TPTEF/TE及VPEF/VE较喘息不伴鼻塞组低。本研究对喘息伴鼻塞组处理前和喘息不伴鼻塞组进行潮气呼吸功能检查，发现两组TPTEF/TE、VPEF/VE、VT/kg、TI/TE、RR均无统计学差异。虽然多数学者认为，潮气呼吸法参数TPTEF/TE和VPEF/VE是反映呼吸道阻塞的2个重要指标[10，19，20，21]，但两者主要通过气体流量间接反映气道阻塞的情况，其灵敏度有一定的局限性。当气道阻塞程度较轻时，婴幼儿潮气呼吸具有一定的代偿能力，可能对患儿潮气呼吸流量的影响并不明显。
　　气道阻力是评估气道阻塞的敏感指标，本研究对两组患儿采用单次阻断法及体积描记法进行气道阻力测定，发现两组RrsSO无统计学差异，喘息伴鼻塞组患儿sReff及Reff较喘息不伴鼻塞组高。有研究证实，鼻阻力约占气道阻力的50%~53%[22]，鼻塞可引起鼻阻力增高。对成年人而言，肺功能检查主要在清醒状态下经口呼吸来测量呼吸流量和阻力信号，所以当鼻阻力增高时，通常不会引起通气功能和气道阻力的变化。而婴幼儿肺功能检查常采用口鼻呼吸面罩，口鼻呼吸气流均需测量，如果出现鼻塞鼻阻力增高，则可引起所测量的气道阻力增高。对比体积描述法和单阻断法气道阻力测定，体积描述法的灵敏度和准确度均优于单阻断法[23，24]，被认为是气道阻力检测的金标准[25]，
　　鼻塞缓解方法有麻黄碱滴鼻剂滴鼻法及0.9%氯化钠溶液鼻腔冲洗法。麻黄碱可以快速缓解鼻塞症状，国内有学者对鼻塞患儿使用麻黄碱滴鼻剂，发现滴鼻前后TPTEF/TE与VPEF/VE改善有统计学意义（P<0.05）[2]。但麻黄碱易引起患儿心率加快[26]，且反复使用有局部黏膜纤毛毒性作用[27，28]。0.9%氯化钠溶液鼻腔冲洗可有效改善鼻部症状[29]，通过清除鼻腔内分泌物减轻鼻塞症状[30，31]，达到改善通气的效果[32，33]。但传统的鼻腔冲洗过程容易引起患儿哭闹、挣扎，很多家长、儿童对鼻腔冲洗有抵制心理，JEFFE等[34]对61例鼻窦炎、过敏性鼻炎伴有鼻塞的患儿进行调查，结果显示，治疗前仅有28%的家长认为孩子可耐受鼻腔冲洗治疗。鼻腔冲洗法对进行肺功能检查的鼻塞患儿并不适用，因此本研究采用0.9%氯化钠溶液滴鼻、鼻腔分泌物清除法缓解患儿鼻塞，避免患儿苏醒、哭闹。复查肺功能TPTEF/TE、VPEF/VE较前明显改善，RrsSO、sReff、Reff明显下降。0.9%氯化钠溶液滴鼻后可以软化鼻腔内分泌物，利于分泌物的清除，另外部分患儿分泌物在咽部，需要通过改变体位，促使其做吞咽动作，减少咽部分泌物，以上办法可有效清除鼻腔分泌物，有利于保持患儿鼻腔清洁通畅，减轻患儿鼻塞，降低气道阻力，改善通气功能。
　　本研究对喘息伴鼻塞婴幼儿采用0.9%氯化钠溶液滴鼻后鼻腔分泌物清除法，可减轻患儿鼻塞且不容易造成患儿苏醒，有效地减少鼻塞对肺功能检查结果的影响，为临床评估提供更客观的肺功能数据。但不足的是，本研究没有纳入正常对照组，无法评价鼻塞处理后肺功能改善程度。
　　综上所述，婴幼儿肺功能检查采用口鼻面罩，如有鼻塞会导致气道阻力增高，检查前清理鼻腔是婴幼儿肺功能检查的质控要点之一，肺功能技术人员应予以重视，规范操作。值得注意的是：为保证检查数据能真实反映患儿的气道功能状态，镇静前、后均需进行鼻腔检查，如有分泌物堵塞，应及时清理。如存在鼻黏膜水肿引起鼻塞的情况，0.9%氯化钠溶液滴鼻并不能缓解，应在检查结果中备注，以便临床医生结合鼻塞情况对结果进行分析。
　　本文无利益冲突。
　　ClinicalTrials.gov注册号：NCT03467776
　　参考文献略
　　本文来源：沈北兰,高怡,陈德晖,等. 喘息伴鼻塞患儿潮气呼吸肺功能与气道阻力的变化研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(32): 4035-4040. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0435.（点击文题查看原文）