人生下半场的傲骨之战

　　伴随《＂健康中国2030＂规划纲要》将＂健康骨骼＂提上日程，战线上的每个节点，无论是个人、家庭，从三甲到社区的各类各级医院抑或社会组织，都已作出响应。
　　文 / 申宽
　　何阿姨生活的一个侧面，或许算是理想退休状态了。
　　她74岁，退休20多年，却仍然忙碌；走路带风，步子轻快；头发烫成齐肩的大卷，神气地梳到脑门后；出门前会描眉毛、涂口红，服装搭配也讲究；白色针织衫配太阳花长裙，清爽又利索。
　　何阿姨喜欢约姐妹们逛超市，也爱聚餐。几年前，她组织了一次同事聚会，估摸着六七十人参加，结果来了一百多个。老朋友们接连入座，＂既然是你组织，那我们都要来！＂聚会一结束就有人问，＂什么时候再聚呢？＂
　　但生活的另一面，却令何阿姨困扰。她周身时常隐隐作痛，别人轻松拎在手里的小小冬瓜，她要放在拖车里。别说提着，就是扛在背上，回家放下后，肩膀仍会疼痛很久。
　　清晨买菜归来的何阿姨
　　她的困扰，来源于骨质疏松症（简称＂骨松＂），一种与增龄息息相关、高发绝经后女性的疾病。调查显示，我国50岁以上女性约有1/3患有骨松，65岁以上女性中，每两位就有一位患病[1]  。
　　老年人髋部和椎体本已脆弱，骨松又带来极高的脆性骨折风险，雪上加霜。老年髋部骨折因其一年内高达20%~30%的死亡率[2]  ，而被称为＂人生最后一次骨折＂。
　　2020年，国际骨质疏松基金会携手安进，发起新一轮＂攻克骨折＂计划——力争到2025年，减少全球25%的椎体和髋部脆性骨折。近日，2022世界骨质疏松日中国主题＂巩固一生，赢战骨折＂发布，更凸显老龄化下对抗骨松和脆性骨折的战役，已拉开帷幕。伴随《＂健康中国2030＂规划纲要》将＂健康骨骼＂提上日程，战线上的每个节点，无论是个人、家庭，从三甲到社区的各类各级医院抑或社会组织，都已作出响应。
　　＂静悄悄的杀手＂
　　过去30年里，何阿姨经历了四次骨折。第一次在1992年，骑着自行车的她在路口猛然跳下、瞬间失去平衡，造成左腿粉碎性骨折。2000年的第二次是右腿骨折，牵引持续了49天。
　　第三次骨折发生在2016年夏天的一个深夜，生病的丈夫从床上摔下，她急着过去搀扶，却脚下一滑，摔倒在地。骨折区域在盆骨附近，无法开刀，又不能上石膏，只能平躺养病。为了如厕方便，她三个月没进过卧室，睡在客厅，每天撑着板凳往洗手间挪。
　　何阿姨数次骨折的背后，是她常年的骨质疏松症。
　　北京积水潭医院老年医学中心主任张萍说，骨松是＂静悄悄的杀手＂，早期没有症状，即便确诊，患者也会认为与眼角皱纹、额边白发一样稀松平常，无需治疗；而一旦出现疼痛、驼背，甚至骨折，意味着骨量已严重流失，骨折也会接二连三地发生。
　　骨松使日常生活变得危机四伏，浴室里、沙发和床前、楼道里，一次跌倒，甚至是小碰撞，就会引发骨折。何阿姨说，她平时行动总是小心翼翼，上下楼梯时尽量找栏杆、把手，去超市一定会取购物车，＂购物车就是我的拐杖＂。
　　即便自己多加重视，第四次骨折还是在2018年悄然而至。这次没有摔跤，何阿姨只觉肩部不适，似乎是肩周炎，就去医院做理疗；但未见改善，才怀疑是骨折；拍了片子，果然，右肩的碎片，昭示着一处陈旧性骨折。
　　复旦大学附属华东医院骨质疏松专科的程群医生已认识何阿姨十余年。作为骨松专科主任，算上研究生的时间，她已在骨松领域钻研了二十年。
　　程群见证了何阿姨的骨松治疗过程。多年前，何阿姨作为常见的绝经后女性骨松患者，第一次就诊时，因为一直有慢性疾病、肠胃功能不大好，对服药心存顾虑，药物治疗总是中断，治疗效果不尽如人意。
　　程群眼看着何阿姨日渐消瘦，体重降到了七十几斤，一直发信息关照她的近况，请她来院复诊。今年7月，何阿姨开始尝试创新的生物疗法，每半年注射一次，肩膀疼痛也有了缓解。
　　如今，随着社会老龄化程度加深和自身从医年资的增长，程群每月的接诊患者超过400人，其中不少都与何阿姨相似，在骨折、脊柱畸形或疼痛难忍后才就医，＂大众对骨松的认知度还不够高，很多老年人都以为骨松是衰老的必然现象，也忽视了骨松对生活质量和健康长寿的危害。＂
　　随着社会老龄化程度加深，老年人健康问题日益突出 图/视觉中国
　　人们常误以为骨折突如其来，但程群说，骨折并非无迹可寻。绝经后雌性激素缺乏，导致骨量急剧下降，令绝经后女性成为骨松高发人群；骨松也有家族遗传史，无论年轻时的骨量峰值还是老年时期的衰退，都与遗传有关，这意味着父母有驼背、骨折、骨松的人群，更应该注意自己的骨健康，积极进行早期筛查。
　　医院里的进步：学科建设与预防先行
　　在积水潭医院的老年医学中心，骨松已成为重要的研究课题。＂老年骨质疏松症占了骨松患者的绝大多数，确实是常见的老年病。＂张萍主任说。
　　积水潭医院以骨科手术见长，当老年医学科不断发展壮大，两个学科之间自然产生了引力。二者结合下，医院启动了＂老年髋部骨折治疗＂这一系统性工程，推动学科建设、提升老年患者获益。
　　髋部脆性骨折是老年骨松最严重的并发症，手术治疗是其首选方案。但老年人常常一体多病，不少老年慢病都是手术禁忌症，加上老年疾病不稳定、老年综合征等因素，会令治疗更加棘手；但若不手术，老年人卧床休养期间，又易出现吸入性肺炎、血栓、褥疮等并发症，严重者则可能引发生命危险。
　　2015年，一个有13张床位的老年髋部骨折病房在积水潭医院搭建起来。该病房通过对老年围手术期患者进行老年人共病、老年综合征的管理，使其得以迅速进行手术，短时间就能下地康复。三年间，积水潭医院就为近2000名患者提供了这样的治疗。
　　手术成功只是康复的开始。张萍说，髋部骨折不过是冰山一角，海平面下，更紧要的问题是骨松。如果不治疗，这些患者迟早还会再骨折。
　　在华东医院，老年骨松也备受关注。程群说，骨松逐渐受到重视、学科研究也更加细致，这体现在疾病的预防、筛查、长期管理，以及多学科诊疗模式(简称MDT，即多学科专家共同讨论，给予病人个体化诊疗方案）的普及。
　　程群也观察到医院中的细微变化，即各科室医生都更重视骨松，时常主动请求一起为患者进行骨松治疗。过去是完成手术就了事，但现今骨科医生意识到，治疗成果需要骨松科医生配合巩固。
　　将骨松管理纳入围手术期治疗和术后长程管理，只是医院及医生的改变之一。张萍说，更好的选择是不要让骨折发生，早筛查、早发现、早治疗，诊疗关口前移、聚焦预防。
　　2012年，积水潭医院成立了北京首家＂老年科骨质疏松门诊＂。张萍的第一件事，就是为患者进行危险因素筛查或骨密度检查，结果七八成老年人都患有骨松，证明了老年骨松门诊的必要性。＂原来我腰背疼、个子变矮、骨折，都是骨松导致的，老人们这才恍然大悟。＂
　　张萍谈起一位老年女性患者，初诊时浑身疼痛到起坐困难，焦虑抑郁，在规律用药后，疼痛有所缓解；第二年还能跳舞，甚至尝试大幅度动作，＂多难的动作我都能跳完。＂她把表演照片发给张萍，穿着大裙子站在舞台中心，神采飞扬；第三年复诊时特意告诉张萍一个小故事，一次表演下台时踩到裙摆摔了一跤，她立刻联想到之前同样的跌倒招致前臂骨折，躺在地上没敢动；后来她尝试轻轻挪动手脚、慢慢坐起来，＂居然没骨折！＂
　　在户外健身跳舞的老年人们 图/视觉中国
　　张萍建议，骨质疏松症＂什么时候开始预防都不早，什么时候开始治疗都不晚＂：青少年正值骨量上升期，多锻炼、摄入营养，往＂骨量银行＂多存钱；绝经后，要及时筛查；确诊后，及时、长期使用抗骨松药物，预防骨折。＂疾病观念正从‘治已病’向‘治未病’转变，这都在骨松诊疗中有所体现。＂
　　在上海，程群也观察到，随着预防观念的普及，骨松科患者越来越年轻，许多五十多岁的＂新老人＂会主动来医院筛查就诊。
　　上下联动的防治体系逐渐成熟
　　骨松防治的一线，并非仅在综合医院的骨松科和老年科门诊。在程群和张萍看来，社区医院的力量同样重要。
　　老年骨松患者遍布社区的角角落落，他们往往欠缺疾病知识，又缺乏获取有效信息的渠道和能力。因而，社区可以承担早期筛查和宣教工作，发放健康手册、开办健康讲座，将高风险患者找出来。程群所在的华东医院还设置了绿色通道，方便患者从社区医院向三级医院转诊。
　　类似的体系也在北京建立了起来。张萍说，患者首诊常在社区，对于诊断不明，或治疗效果不好的，可以转向大医院做进一步确诊、制定诊疗方案，之后可以转回社区医院，进行长期管理——观察患者用药后症状是否有所改善、药物有无副作用，督促用药依从性；若发生骨折等急性事件，患者就会由社区再送往三级医院——张萍总结骨质疏松长期治疗为＂社区首诊，急慢分治，上下联动，全程管理＂。
　　在北京市月坛社区，社区卫生服务中心副主任孙艳格已从事骨松治疗15年。
　　早在2007年，孙艳格医生就了解到，社区医院的糖尿病、高血压等慢病管理已比较完善，但与中老年女性相关的骨质疏松症却少有涉足。硕士毕业后，她来到月坛社区卫生服务中心，从事基层妇女健康工作，＂当时只有两位大夫看简单的妇科病，而更细致的女性常见健康问题诊疗、保健尚未开展＂。
　　结合自身专业优势和社区医院在慢病管理中积攒的经验，孙艳格在月坛社区开展骨松基层防治。随着越来越多的力量和资源汇入，改变正在发生。
　　孙艳格说，她在十余年前进行过一项调查，只有不到一成的医生经常接诊骨松患者，其余九成缺乏诊疗意识或相关能力，无法满足社区中巨大的骨松诊疗需求。
　　而今，社区的一站式骨健康管理正日趋完善，国家投入也今非昔比：以往仅大医院才有的骨密度检测设备DXA，走进了社区医院；所有医院的药物采购都在同一平台上，在社区医院也能开到三甲医院的药；家庭医生签约的服务包，更将各科室的不同工作整合在一起。
　　社区医院逐步完善对患者健康的长期管理
　　2021年，北京市成立了社区专病门诊，7种专病中就有骨质疏松症，月坛社区卫生服务中心率先申请了骨松专病门诊。有了政府的认可，挂牌后，社区卫生服务中心接诊的骨松患者一下多了不少。
　　孙艳格提到一位因其它慢病到社区就诊的患者，当得知她在两年内三次骨折、仍未接受抗骨松治疗时，十分惋惜。＂但任何治疗都不算晚，她已经开始使用抗骨松药物、加强营养摄入，将骨健康的漏洞一一补齐。＂
　　在与患者长期的相处中，孙艳格观察到社区医院里逐步建立起的患者对医生的信任。以往患者在社区医院就诊后不大信服，还会到大医院看看；但现在，患者去大医院就诊后也会来社区医院，请社区医生再次解释病情和用药原理。
　　共享共守傲骨人生
　　张萍、程群与孙艳格见证了三级医院老年病科、骨松科和社区医院的改变，但这只是医疗体系改变中的三个侧面。守护＂傲骨人生＂，个人、家庭和社会都要有所承担。
　　程群从2020年开始担任上海市医学会骨松专委会的主任委员，集不同医院的众＂家＂之力做骨健康宣传；而且多次在上海电视台健康节目《X诊所》向市民做科普，生动地解释脆性骨折背后的元凶，建议老年人及时筛查、骨折后提早启动骨松治疗、长期用药与管理。
　　科普带来更广泛的认知，曾有患者来就诊，表示自己就是《X诊所》的观众。2021年，上海市三级和社区等各级医院携手发起了＂万人骨松筛查＂，参与人数远超预估，达五万人。同样热衷于科普的孙艳格，在快手、视频号等多平台讲解骨松知识，实实在在地为老百姓分享骨健康小贴士。
　　社会各界的力量也不容忽视。在安进中国支持下，由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发起的＂骨力计划＂，通过搭建智能数据平台、院内各科室协作，为骨折高风险患者探索一条行之有效的管理路径，力争到今年年底落地百家医院。
　　同样，安进中国携手中国妇女发展基金会发起的＂乐骨行动＂，旨在通过社会力量改善女性骨健康。张萍也欣然成为宣讲专家之一，为女性朋友面对面答疑解惑。项目开展至今，已惠及840万女性和家庭，帮助她们了解骨松的预防和保健知识。
　　程群说，相对年轻的＂新老人＂们不乏骨健康知识，但往往提醒后才意识到，如果自己都患了骨松，那么高龄父母也确实需要检查。听到诸如＂她都这么大年纪，就算了，还是我治疗吧＂这样的误区，程群深感针对家庭成员的疾病教育，医务工作者们与全社会肩负的责任之重。
　　家庭的改变至关重要——张萍也说，老人往往以为腰背痛是老去的正常现象，忍忍就过去了，忽视了骨质疏松症的存在；随着年龄增高，跌倒几率上升，骨折也会随时发生。实际上，跌倒骨折会给老人带来心理障碍、恐惧再跌倒等。这时候儿女们千万不要责怪老人，否则老人可是越小心、越恐惧、越不协调。家人能为老人做的事情，是要认清骨折的真正元凶是骨松，应积极预防和长期治疗。同时要为老人寻找跌倒的原因，制定解决办法。
　　而家人的理解和引导，是老年人迈向健康的第一步。
　　程群常会想起一段视频：已经104岁的妈妈接她77岁的女儿回家，出高铁站的女儿一路小跑——就像世界上任何一对分别已久的母女的重逢。这段视频让程群感动，但更多是感慨，＂两个老人的身体都真好，才能相互照顾，一起健康变老＂。
　　她说，当医疗水平提升、社会条件改善、疾病意识增强，这样的场景会越来越多。愿未来每一对高龄母女，都能在车站和机场，有一段跑走无碍的温馨相逢；也希望普天下的中老年女性，都能在社会组织和医疗体系的帮助下，打赢骨松的硬仗，乐享傲骨人生。
　　每年的10月20日是 世界骨质疏松日
　　南方周末、南方人物周刊连续两年
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　　参考资料：
　　[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. (2019). 中国骨质疏松症流行病学调查及＂健康骨骼＂专项行动结果发布. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 7(12):317-318.
　　[2] 李宁, 李新萍, 杨明辉, 李庭, 潘志军, & 纪方等. (2021). 老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 14(8), 7.