白内障手术会加重糖尿病视网膜病变吗？

　　糖尿病是当今世界各国共同面临的主要健康问题之一，国际糖尿病联盟（IDF）对220个国家和地区的糖尿病与糖耐量异常者的患病率进行估算和预测，目前全球20~79岁成年人群中约4.15亿人患有糖尿病，预计到2040年将有6.42亿人患糖尿病。近数十年我国糖尿病发病率较先前显著上升，中国目前有糖尿病患者1.14亿，其中30岁以上糖尿病患者中糖尿病视网膜病变（DR）发病率为27.9%~43.1%。我国2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%，而我国白内障患者中，60%又是由糖尿病引起，呈现＂双高＂特点。而糖尿病患者并发白内障和DR是影响糖尿病患者视觉质量的首要因素。及时行白内障手术对改善糖尿病患者视觉质量起到至关重要的作用。但是白内障手术在提高患者视觉质量的同时也对眼内环境造成一定影响，在以白内障囊外摘除术（ECCE）和白内障囊内摘除术（ICCE）为白内障手术主流的时代，由于手术切口大、时间长、术后炎症反应重。因此认为白内障手术容易加速 DR 进展。目前随着白内障的技术发展，白内障超声乳化术（PHACO）成为主流，虽然 PHACO 与前两种术式相比时程短、切口小、术后炎症反应轻，却仍可能影响血眼屏障及虹膜-晶状体隔的生理状态。因此，无并发症的PHACO是否加速 DR 进展，目前尚无定论。
　　一、DR 进展的相关危险因素
　　由于白内障手术并不是一个唯一能够加重DR 进展的独立因素。实际上，影响DR 进展的相关危险因素很多，不外乎全身和眼局部两个方面。从全身来说，有文献报道糖尿病病程、高血压、高血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白百分比（HbAlc）均与 DR 进展有关。Ting 等提出 HbAlc每减少1%，视网膜病变发生率便减少40%；而血压每降低10 mmHg，视网膜病变发生率则减少35%。此外，年龄、BMI 和糖尿病治疗方法与 DR 的关联性也较为复杂。Klein 等认为高 BMI（男性大于31，女性大于32）与 DR 进展无统计学关联，但过低的 BMI（小于20）和DR 发病率有关。而 Henricsson等开展的1项针对青年糖尿病患者10年后 DR 发病情况的回顾性研究则认为：高 BMI 与重度 NPDR 和 PDR 的发生明显相关。考虑到过低或过高的 BMI 都可能提示全身情况差，且 BMI 和年龄本就与血压、血脂、血糖等指标互相影响，故难以讨论二者是否为 DR 发病的独立危险因素。Tu 和Henricsson等的2项研究表明，治疗方式与 DR 发生显著相关；而与 DR 进展与否无明显关联。表现在糖尿病初始阶段就使用胰岛素治疗的患者身上，其DR 进展与胰岛素使用无明显关联；而初始阶段口服降糖药，后期则改用胰岛素治疗的患者，其 DR 进展率几乎为100%。但按照糖尿病血糖控制原则，一般口服药物血糖控制不佳的患者才可予改用胰岛素治疗，因此判定更改治疗方式的部分患者其 DR 进展是由于胰岛素本身还是血糖控制不佳的结果，还需进一步研究证实。从眼局部来说，在非手术情况下，DR主要与糖尿病患者微血管闭塞、组织缺氧，及视网膜新生血管有关。
　　增殖性糖尿病视网膜病变
　　三、白内障手术方式对DR 进展的影响
　　（一）ICCE和ECCE
　　ICCE和ECCE在白内障超声乳化术成为主流之前，普遍应用于治疗白内障。过去的研究普遍认为，ECCE 和 ICCE 手术大多会加速 DR 进展，术眼 DR 进展率为15.7%~56%，术前 DR 越严重，术后进展可能性越大。且 ICCE 与 ECCE 相比术后 DR 进展更快。尹虹等项回顾性研究显示，ICCE 和 ECCE 术后6.5年内 DR 进展率分别是56％和15.7%。但该研究缺乏对侧眼的 DR 进展情况统计数据，未比较 DR 自然进展率与手术组 DR 进展率之间的差异。但是实际情况果真如此吗？早在1995年Dowler JG等人对白内障手术以后视力改变的荟萃分析就表明：无视网膜病变者视力改善为87%；无黄斑病变的非增殖性视网膜病变者视力改善为80%；无黄斑病变的静止增生性视网膜病变者视力改善为57%；非增殖性视网膜病变伴黄斑病变者视力改善为41%；静止增生性视网膜病变伴黄斑病变者视力改善为11%；活动性增殖性视网膜病变者视力改善为0，各组之间的视力结果差异显著（p<0.0005）。因此，他们认为ECCE 术后视力还是主要取决于糖尿病患者白内障手术前视网膜病变和黄斑病变的严重程度，而不是我们曾经一直认为的手术方式。当然，他们也进一步指出，需要进一步研究术前视网膜病变严重程度与术后并发症发生率、视网膜病变和黄斑病变进展之间的关系，以优化糖尿病性白内障的治疗。
　　（二）PHACO
　　PHACO与 ECCE 和 ICCE 相比切口更小、时间更短，早已取代 ECCE 和 ICCE 成为主流。但对于 PHACO 是否影响 DR 进展，报道结果不尽相同。一些研究认为 PHACO不会加速 DR 进展。Wahab 和 Rashid 等认为无并发症的 PHACO 术后 DR 进展与 DR 自然进程无异。Rashid 等通过对5个研究 PHACO 术后 DR 进展情况的文献进行分析，提出其中4项研究认为 PHACO 没有加速 DR 进展，但是在这些认同 PHACO 不会加速 DR 进展的研究中，有3项研究的纳入对象绝大部分为轻中度NPDR，仅1项研究包含少量已行视网膜激光光凝治疗的 PDR 患者（0%~2.4%）。另一些研究则得出不同的结论。Hong 等均认为 PHACO 术后12个月术眼较对侧眼 DR 进展率增加甚至翻倍，Hong 等研究中2组 DR 进展率分别为28.2％和13.8%，但其对照组的对侧眼中有25%在基线处（术前）DR 程度。Kato 等1项包含13.7%PDR患者的研究认为，PHACO 术后1年手术组和对照组 DR 进展率分别为36.4％和16.7%。另外刘巨平等关于白内障术后 DR 进展情况的 Meta 分析显示，虽然纳入分析的7篇研究文献中有5篇倾向于术后 DR 进展与自然进程无异，但综合其所有文章数据分析结果却倾向 PHACO 术后 DR 相比对侧眼进展加剧，此结果与另一以我国人群为基础的 DR 进展情况研究结果相符合。2015年Liu J等人采用meta分析评估了无DR的糖尿病患者和轻度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的无并发症超声乳化术对中央黄斑厚度（CMT）和最佳矫正视力（BCVA）的影响。该研究共纳入了10项研究，涉及190眼无DR的糖尿病患者和143眼患有NPDR的糖尿病患者。无并发症超声乳化术后1个月、3个月和6个月NPDR的糖尿病患者CMT值显著增加。但是在无DR的糖尿病患者中，术后1个月、3个月和6个月的CMT值无统计学差异。在术后1月和6个月，无DR的糖尿病患者和轻度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的BCVA都显著增加。因此，他们认为与无DR的糖尿病患者相比，无并发症超声乳化术似乎显著影响轻度至中度NPDR糖尿病患者的术后1、3和6个月黄斑区厚度。无DR糖尿病患者和轻度至中度NPDR糖尿病患者的BCVA均显著改善。
　　通过分析以上这些研究证据，可以得出如下初步结论：
　　一、影响DR 进展的相关危险因素很多。最根本的因素有血糖、糖化血红蛋白、高血压、高血脂是否控制良好均与 DR 进展有关。在非手术情况下，DR患者微血管闭塞、组织缺氧以及视网膜新生血管形成都只是继发于全身的改变。
　　二、一方面由于影响DR是否进展的决定性因素是血糖、糖化血红蛋白、高血压、高血脂是否控制良好；另一方面由于目前没有设计良好的RCT（实际上也难以做到）能够证明白内障手术会加重DR。因此，就目前研究证据来看，不能得出白内障手术肯定会加重DR的结论，充其量只能是众多加重的因素之一，一定不是独立的因素。
　　三、由于在ICCE和ECCE处于主流的时代，能够精确测量黄斑厚度和血流的OCT和OCTA没有出现，所以不知道这两种手术方式对黄斑的影响如何。目前白内障手术方式已经过度到了PHACO作为治疗白内障主流技术的时代，多数研究认为会对黄斑区的视网膜厚度甚至是血供有一定程度的影响，但是这些影响基本上不会对白内障手术以后的视力恢复有长期性的影响，因为这些影响是可逆的。
　　四、实际上，DR本身严重程度也影响了白内障手术以后DR进展：DR越轻，影响越小；DR越重，影响越大。
　　总之，影响DR 进展的相关危险因素很多，主要包括血糖、糖化血红蛋白、高血压、高血脂、BMI以及糖尿病本身治疗方式等，而且这些影响因素之间还有复杂的交互影响。白内障手术充其量只是这些众多影响因素之一，尤其是在目前PHACO时代，即使有影响，权重也不会大。