医保个人账户不再取现，意味着什么

　　陈少远
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　　个人账户是否终将取消，尚无定论。为了照拂公众情绪，这项改革的步子一直不敢迈得太大，这也是中国社保改革复杂性的一个缩影。
　　9月1日后新存入北京医保个人账户的资金，不再像以前一样可以通过北京银行的医保存折支取现金，这则新闻近期引发热议。最近几日，在北京银行门前，也常可见市民排队提取医保存折余额的情形。
　　这项措施是北京医保局近日发布的职工医保调整政策中的一项。此前，北京是全国极少数医保个人账户资金可取现的地区——除北京外，天津可支取个人账户的70%。这两个城市将个人医保资金打入金融账户，中国其他省市的医保个人资金则存放于社保账户中，直接用于门诊看病或药店购药。
　　▌＂不能取现＂背后还有一系列新政
　　实际上，不止北京，天津也在今年规定个人账户停止取现，只是北京的新闻效应更大。相比公众的反应，学界普遍对这两个城市的新政做肯定评价。此前，因为个人账户可取现，被诟病为个人账户不定向使用，偏离了＂统账结合＂的医保制度要求个人账户专款专用的初衷。
　　除了不再能取现，调整后的北京职工医保新政还包括＂用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金＂＂ 退休人员个人账户划入标准为：不满70周岁的100元/月、70周岁（含）以上的110元/月＂＂参保人员个人账户可用于支付其配偶、父母、子女发生的符合个人账户使用范围规定的相关费用＂＂ 门（急）诊医疗费用，在最高支付限额2万元以上的，由大额医疗费用互助资金支付60%，上不封顶＂等。早在今年3月，北京市政府印发《健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，已可见此次新政的身影。近日发布的政策则明确了各项政策开始实施的时间表，并规定了细则。
　　实际上，相比不再能取现，此次发布的其他政策更值得被重视和关注，比如＂用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金＂，原来医保个人账户中的余额，一部分是自交，一部分是用人单位交纳，现在用人单位的部分划入统筹，即个人账户的余额减少了。
　　从宏观层面上看，这体现了职工医保制度越发强调互助共济的改革方向；而聚焦来看，个人账户金额不再能取现，实际上是为了增加门诊统筹的筹资，用于门诊共济保障，提高门诊待遇。通俗点解释，一个人的个人账户里的钱虽然少了，但在门诊看病可以报销的待遇则将逐步提升。这将利于参加职工医保的3亿人。
　　这也是国家医保局自2018年成立后的重要改革方向之一。2021年4月，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称＂意见＂），其中要求，＂将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率＂，并制定了时间表，要求各省级政府要在当年12月底前出台实施办法，在3年左右过渡期逐步实现改革目标。北京的职工医保新政即是在这样的背景下诞生的。
　　▌个人账户钱少了，统筹账户钱多了
　　为什么职工医保个人账户里的钱少了，却有利于参保全体？这要从医保制度＂统账结合＂的设计说起。
　　1998年，职工基本医保制度施行，在此前几年试点的基础上正式确立了职工医保由单位和个人共同承担、社会统筹和个人账户相结合的制度设计，以取代更早前的公费医疗、劳保医疗制度。
　　业界认为，这标志着中国的医保制度从单位医疗保障迈向了社会医疗保障，即参保职工的互助共济、责任共担——由雇佣职工的单位定期向社会统筹的池子里注资，职工发生疾病时从中支取或报销医疗费用。统筹基金的主要用途为支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用等。个人账户的设立有其特定历史阶段原因。当统筹基金覆盖的医保待遇在逐步提升，统筹不及的普通门诊购药和医疗费用、住院医疗费用中由个人负担的部分，即可由个人账户来支付，且在制度设计之初，设立个人账户也利于增加参保积极性。
　　个人账户和统筹基金被规定要专款专用、专户管理、单独核算。打个比方，这就像两个分别并立的基金池子。
　　但随着时间推移，个人账户暴露的争论越来越多。首先是个人账户资金被用作非医疗支出。此前在一些地方，个人账户甚至可以用于购买药店的米面粮油，也曾发生过骗保行为，被认为偏离了医保＂专款专用＂的用途；另一方面，这个池子里逐渐结余着大量资金，低息＂趴账＂，也被认为没有效率。个人账户变成强制性储蓄，是参保人的零钱储蓄罐。认为其违背保险制度共济原则的声音，在业界一直不绝。
　　而统筹基金的那个池子也在遭遇越来越多挑战。医保待遇需要不断扩大覆盖范围：病种要增加、药类名录要延展、报销额度要提高、门诊待遇要提升。更重要的是，老龄化压力来临，需要看病的老人数量增加，不缴医保而要将统筹基金定额划入个人账户的退休职工数量也在增加。实行现收现付的统筹基金总体承压，越发支绌。
　　于是增加缴费、做大统筹基金就变成了不得不发的事。如何筹资？扩面，增加缴费群体的空间有限。可行的是从时间上做增量，一些地方已经先行延长职工医保缴费年限——这也被视为未来的医保改革方向。而最具操作性的，是从旁边的池子里引水过来。
　　此前，职工医保个人账户由两部分构成：职工缴纳个人工资2%以及单位缴费中进入个人账户的部分——单位缴纳个人工资的6%，这部分费用主体进入统筹基金，但其中的30%左右划入个人账户，各地规定相应比例。以北京为例，划入个体账户的单位缴费，按照年龄差异在个人工资的0.8%-2%之间。
　　按照《意见》，个人账户中的单位缴费将从一个池子划入另一个池子。这不是先例，早在2005年，养老保险中的企业缴费也完全被划入了统筹基金（在这之前，企业缴费的20%中有3%划入个人账户）。
　　在医保改革的制度设计中，引入新水的统筹基金池要变成一池活水，扩大共济功能。做大池子，将进一步激活医保账户，取水用水将更加活泛，有利于参保群体整体。生育险并入医保，也是同样的改革方向。
　　更重要的是，增加的筹资用于门诊统筹，这将有助于解决现行医保制度的结构性矛盾。
　　▌多出来的钱用来提高门诊待遇
　　业界用＂一升一降＂＂权益互换＂来形容将个人账户约一半资金用于提升门诊报销待遇这一改革举措的内涵。原因在于，个人账户存在的初衷，本来也是主要用于支付门诊求医费用，但在实际执行过程中，却暴露出不少矛盾。
　　因为个账支付不起门诊大病、统筹基金主要用于住院报销，为了能够报销，可住院可不住院的情况，人们大多选择住院，使得此前中国的住院率畸高， 既造成病床资源浪费，也使医疗资源发生挤兑；而门诊报销待遇低，百姓看病意愿低，小病通常＂熬＂过去，也不利于预防大病。
　　提高门诊待遇，加强门诊共济保障，既有利于将预防大病的关口前移，也能减少住院需求，减轻医保住院支出的压力，有效＂控费＂，利于统筹基金可持续。
　　北京此次的新政即规定，自2023年1月1日起，参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊医疗费用，在最高支付限额2万元以上的，由大额医疗费用互助资金支付60%，上不封顶。据媒体报道，在北京此次新政发布后的新闻通气会上，北京医保局相关负责人介绍，门诊待遇不设封顶线，预计每年惠及的参保人员将达到约17万人，总体减负约10亿元。
　　而根据《健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，未来北京还会在部分基层医疗机构门诊试行高血压、糖尿病等慢性病由＂按就医项目付费＂改革为＂按人头付费＂；并研究探索门诊病人组合付费（DRG）。这意味着，慢性疾病参保群体门诊医疗费用过重的负担，将得到有效缓解，而这类群体多为老年人。
　　▌未来个人账户会取消吗？
　　除了减负，增效也是个人账户改革的目标之一。在北京此次的新政中，家庭成员的个人账户可共用，也是显眼的变化。从2022年12月1日起，家庭成员参保人员个人账户可用于支付其配偶、父母、子女发生的，符合个人账户使用范围规定的相关费用。此外，个人账户也可用于配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险缴费、购买本市补充医疗保险。
　　这被视为提高个账资金使用效率、增强家庭成员间共济性的信号，未来在全国也将成为医保的一大改革方向。尤其对于低线城市，意义更大。
　　实际上，个人账户是否还要存续，业界一直存在争论。激进者呼吁未来取消个人账户，让医保回到互助共济、责任共担的制度初衷；温和派则建议缓慢过渡，从企业缴费进入统筹基金开始，逐渐过渡到取消个人账户。
　　过渡改革的信号，其实早有铺垫。2010年通过的社会保险法，就没有提及医保个人账户。城乡居民医保在2020年底取消个人账户，过渡到门诊统筹，也被视为可参照的方向。
　　但对于普通市民，处理好其中的义利之辨，还需要时间。此前，民间数次传出医保账户资金不能提取的声音，都引发了市民到北京社保金融账户开户银行——北京银行门前排长队取现的情形。
　　个人账户是否终将取消，尚无定论。为了照拂公众情绪，这项改革的步子一直不敢迈得太大，这也是中国社保改革复杂性的一个缩影。