麻醉科普之小儿麻醉

　　孩子生病，家长心疼，更何况是麻醉、动手术，家长更是难过。但在心疼孩子的同时，我们也要正确、客观地来认识儿童麻醉。
　　下面就临床中患者家属常遇到的问题作一一的解答：
　　一、关于禁食时间的问题
　　麻醉前常规限制经口摄食，以减少胃内容物，从而降低误吸风险。然而，术前长时间禁食会加重焦虑，还有可能导致低血容量和低血糖，尤其是婴幼儿。应鼓励体健幼儿在择期手术麻醉前2小时之前饮用清流质，并向父母说明哪些流质可以饮用，包括水、口服补液溶液、不含果肉的澄清果汁、碳酸饮料、清茶和黑咖啡。必须服药时应随少量水送服。
　　目前推荐的禁流质时间越来越宽松，部分机构甚至允许在快要手术时摄入清流质[1]。国外研究发现，将禁清流质的时间缩短至麻醉前1小时并不会增加麻醉诱导引起的反流、呕吐或误吸[2-3]。
　　但是对于一些特殊人群的禁食时间有些特殊处理：标准禁食指南适用于没有胃排空异常或误吸危险因素的健康儿童。对于可能因合并症(如糖尿病)和/或胃肠道疾病(如胃食管反流、胃出口或肠梗阻)而减慢或妨碍胃排空的患者，应根据具体情况调整禁食安排和麻醉管理。
　　另外，由于患儿不能清楚地表达自己的，以及患者家属有时不能发现患者吃东西，那么可选取如下方式进行判断：
　　术前胃部超声检查：由于床旁超声检查在手术室中的各种应用日渐增加，已有临床试验使用胃部超声评估婴儿、儿童[4-6]和成人的胃容量和胃内容物[7-10]。胃部超声检查无创，经验丰富的检查者操作较快。
　　二、麻醉对宝宝的智力发育是否有影响
　　对于全身麻醉，FDA（美国食品及药品管理局）认为对3岁以上的儿童的智力未指出有影响。然而，3岁以下的婴幼儿也包括胎儿，由于神经系统处于发育期，全身麻醉药物对宝宝们会不会有影响，是目前研究的热点，存在争议，但还没有得出最终结果。根据2018年发表在《ANESTHESIOLOGY》上的实验对于年龄小于3岁小朋友，多次经历全麻，经历过一次全麻以及未经历全麻的小朋友来说，总体的智力评分没有明显差异，多次经历全麻的儿童与未经历全麻的儿童没有差异，也有实验报道中显示对于3岁以下健康儿童的智力影响，全麻并不是主要因素。智力的影响是多方面的。
　　三、宝宝有点咳嗽或咳痰就不能麻醉了吗？
　　上呼吸道感染儿童的麻醉风险：多项研究表明，当前有或近期发生过上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)的儿童行全身麻醉时，发生围手术期呼吸系统不良事件(perioperative respiratory adverse event, PRAE)的风险增加，主要与气道高反应性有关，不过这些不良事件大多较轻微且容易处理[11-17]。PRAE会使住院率和花费增加，并延长住院时间[18]，但短暂性氧饱和度降低的远期后果不得而知[19]。
　　PRAE包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、咳嗽、气道梗阻、缺氧、喘鸣及屏气。虽然多数PRAE很容易治疗，但也有可能发生更严重的事件。根据儿科围手术期心搏骤停登记数据库(the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry)的数据，呼吸系统不良事件是导致儿童围手术期心搏骤停的第二大常见病因，仅次于心血管事件。其中喉痉挛是引起呼吸源性心搏骤停的最常见病因[20,21]。
　　基于上述原因，我们做如下处理：
　　择期手术的时机 — 当前或近期出现URI症状的患儿，其择期手术时机尚存在争议。虽然临床实践存在广泛的差异性，但是一项针对约200名小儿麻醉医师的调查发现，经验丰富的麻醉医师会比临床经验相对较少的麻醉医师更为保守[22]。虽然每一个问题都需要考虑到医学和实际情况进行个体化处理，我们的方法通常如下：
　　●术前筛查发现URI–对于在择期手术前筛查中发现有URI的儿童，我们会将手术推迟至症状消退后2-4周。
　　●择期手术当天患儿出现活动性URI–如果患儿在手术当日出现URI症状，我们会根据URI症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。
　　•对于只有轻度鼻溢且症状轻微地将行小手术的患儿，我们不推迟麻醉。
　　•对于体温≥38℃或者湿咳的患儿，我们会推迟择期手术至症状消退后2-4周。
　　•对于出现中度症状的患儿，我们会制定个体化的决策。
　　●择期手术当天发现患儿近期发生过URI–对于目前无症状但近期发生过URI的患儿，我们采用以下方法：
　　•2周内发生过URI–如果手术当日发现患儿在之前的2周内发生过URI，我们会根据患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。一般对于症状消失1周以上的年龄较大儿童来说，我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿，我们一般会将手术推迟2-4周。
　　•2-4周前发生过URI–对于URI症状已消失2-4周的患儿，我们通常不会推迟手术操作，但要意识到气道高反应性可能会持续长达6周。
　　●限期手术–对于要接受限期手术(urgent procedures)或半限期手术(semiurgent procedures)的URI患儿，应该由麻醉医师、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊。如果我们实施手术，我们会在时间允许的条件下实现最优化的医疗处理。对于限期手术，我们会按需要给予吸入性β2受体激动剂和鼻减充血剂。不能等到给予吸入性β2受体激动剂或鼻减充血剂后才开展的真正急诊手术很少见。
　　作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院
　　参考文献
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