流行性感冒诊疗总结1流行病学临床表现诊断鉴别诊断

　　流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年１０月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。
　　流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。
　　１　病原学
　　流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段 ＲＮＡ病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。
　　目前感染人的主要是 甲型流感病毒中的Ｈ１Ｎ１、Ｈ３Ｎ２亚型及乙型流感病毒中的 Ｖｉｃｔｏｒｉａ和Ｙａｍａｇａｔａ系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，５６℃条件下 ３０ｍｉｎ可灭活。
　　２　流行病学
　　２．１　传染源  患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 ３～７ｄ ，儿童、免疫功能受损及危重患者病毒排毒时间可超过 １周。
　　２．２　途径  病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播 ，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品 也可通过上述途径感染。也可以通过气溶胶 （直径２．３　易感人群 普遍易感 。
　　２．４　重症病例的高危人群 尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物治疗。
　　（１）年龄 ＜５岁的儿童（年龄 ＜２岁更易发生严重并发症）；
　　（２）年龄≥６５岁的老年人；
　　（３）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
　　（４）肥胖者【体质指数（ＢＭＩ）＞３０】；
　　（５）妊娠及围产期妇女。
　　３　发病机制及病理改变
　　３．１　发病机制 甲、乙型流感病毒通过血凝素（ＨＡ）与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。 流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，严重者可诱发细胞因子风暴，导致感染中毒症。
　　３．２　病理改变 主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化 。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。
　　４　临床表现和实验室检查
　　潜伏期一般为 １～７ｄ，多为 ２～４ｄ。
　　４．１　临床表现  主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 ３９～４０°Ｃ，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。 新生儿，可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。无并发症者病程呈自限性，多于发病 ３～５ｄ后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。
　　４．２　并发症
　　肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、休克等。儿童流感并发喉炎、中耳炎、支气管炎较成人多见。
　　４．２．１　流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。部分重症流感患者可合并细菌、真菌等其他病原体感染 ，严重者可出现 ＡＲＤＳ。
　　４．２．２　神经系统损伤包括 脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑病、吉兰一巴雷综合征等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。
　　４．２．３　心脏损伤 主要有心肌炎、心包炎。可见心肌标志物、心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
　　４．２．４　肌炎和横纹肌溶解 主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，严重者可导致急性肾损伤等。
　　４．３　实验室检查
　　４．３．１　血常规 外周血白细胞总数一般不高或降低 ，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
　　４．３．２　血生化 可有天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。
　　４．３．３　动脉血气分析 重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
　　４．３．４　脑脊液 中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
　　４．３．５　病原学相关检查
　　最好在症状出现后4d内 采集患者上呼吸道标本,但也有报道严重的下呼吸道感染患者>1周也能检测到病毒,免疫功能低下的患者可能持续数周甚至数月。采集标本的建议如下:(1)鼻咽部标本优于其他上呼吸道标本,流感病毒检出率更高;(2)如果没有鼻咽标本,鼻和咽拭子标本联合优于这两种单独检测;(3)中鼻甲拭子优于咽拭子;(4)植绒拭子优于非植绒拭子。
　　４．３．５．１　病毒抗原检测 病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感度低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。
　　４．３．５．２　病毒核酸检测 病毒核酸检测的敏感度和特异度很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量 ＰＣＲ和快速多重 ＰＣＲ。荧光定量 ＰＣＲ法可检测呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，最佳标本是鼻咽拭子，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。
　　４．３．５．３　病毒培养分离 从呼吸道标本培养可培养分离出流感病毒。
　　４．３．５．４　血清学检测　ＩｇＧ抗体水平恢复期比急性期呈 ４倍或以上升高有回顾性诊断意义。ＩｇＭ抗体检测敏感度和特异度较低。只有双份血清抗体滴度 4 倍或以上升高，才有回顾性诊断意义。
　　４．４　影像学表现  原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性坏死性脑病 ＣＴ或 ＭＲＩ可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。
　　５　诊断
　　主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感活跃期,主要根据临床表现 (表1)来诊断流感。咳嗽和发热是最具诊断性的临床表现。
　　５．１　临床诊断病例  有流行病学史（发病前 ７ｄ内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
　　５．２　确定诊断病例
　　有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
　　（１）流感病毒核酸检测阳性。
　　（２）流感抗原检测阳性。
　　（３）流感病毒培养分离阳性。
　　（４）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 ＩｇＧ抗体水平呈 ４倍或以上升高。
　　６　重症与危重病例 ６．１　出现以下情况之一者为重症病例
　　（１）持续高热 ＞３ｄ，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
　　（２）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
　　（３）反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；
　　（４）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
　　（５）合并肺炎；
　　（６）原有基础疾病明显加重；
　　（７）需住院治疗的其他临床情况。
　　６．２　出现以下情况之一者为危重病例
　　（１）呼吸衰竭；
　　（２）急性坏死性脑病；
　　（３）休克；
　　（４）多器官功能不全；
　　（５）其他需进行监护治疗的严重临床情况。
　　７　鉴别诊断
　　７．１　普通感冒：流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。
　　７．２　其他上呼吸道感染：包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
　　７．３　其他下呼吸道感染：流感有咳嗽症状或合并气管一支气管炎时需与急性气管一支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他病原体（其他病毒、支原体、衣原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等）导致的肺炎相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
　　７．４　新冠肺炎：新冠肺炎轻型、普通型可表现为发热、干咳、咽痛等症状，与流感不易区别；重型、危重型表现为重症肺炎、ＡＲＤＳ和多器官功能障碍，与重症、危重症流感临床表现类似，应当结合流行病学史和病原学鉴别。