婴儿血管瘤新进展

　　婴儿血管瘤的发病率达3-10%，早产儿发病率高达20%。
　　荟萃分析显示，女婴、低出生体重、多胎妊娠、早产、黄体酮治疗史和家族史是婴儿血管瘤的风险因素。临床转归
　　婴儿血管瘤通常出现在生后的第1周，可能有前驱症状，如出生即存在的贫血斑。
　　婴儿血管瘤可出现增殖，大多数在3月龄前增殖最快，部分增殖期可能持续6-9个月或更长时间。1-9年后出现消退，大部分4岁时得到缓解。
　　血管瘤增殖过程中可能导致严重的并发症，高达15-24%的患者可能会出现毁容、溃疡、功能障碍和疼痛。
　　婴儿血管瘤还与内脏血管瘤有关，体表≥5个血管瘤伴发内脏血管瘤风险。
　　颈部节段性血管瘤患儿更易发生结构异常有关的综合征。面部的节段性血管瘤，通常是额颞部或下颌部，可能与PHACE综合征有关（详见：婴儿血管瘤：流行病学、发病机制、临床表现和辅助检查），腰骶部或会阴部的血管瘤可能伴发PELVIS综合征，即会阴血管瘤、外生殖器畸形、脂肪脊髓脊膜膨出、膀胱输尿管畸形、肛门闭锁、色斑；LUMBAR综合征（详见：婴儿血管瘤：流行病学、发病机制、临床表现和辅助检查）或SACRAL综合征，即脊柱发育不良, 肛门生殖器异常, 皮肤异常, 肾脏和泌尿系统畸形, 腰骶部血管瘤。
　　血管瘤患儿需评估甲状腺功能（详见：婴儿血管瘤：流行病学、发病机制、临床表现和辅助检查）。
　　54.9%血管瘤消退后会有后遗症，如毛细血管扩张（84%）、纤维脂肪组织增生（47%）和皮肤松弛（32.6%）。深部性、边界陡峭和 「鹅卵石」外观血管瘤更易发生后遗症。发病机制
　　婴儿血管瘤的发生是通过血管新生（angiogenesis）和血管生成（vasculogenesis）形成的。血管新生指生理上新的微血管发展成一个血流供应系统的过程。而血管生成通常指自发性的血管形成，从干细胞新生血管。
　　胎盘理论
　　婴儿血管瘤内皮细胞表达胎盘组织标记，因此提出了胎盘血管母细胞栓塞参与血管瘤生成的理论。胎盘栓塞起到了致病作用，这也可以解释婴儿血管瘤的程序化周期。此外，绒毛膜取样与婴儿血管瘤的发病率增加有关。
　　内皮干细胞
　　这一理论是基于婴儿血管瘤患者的组织和血液中检测到CD133+/CD34+循环祖细胞和干细胞…
　　分子通路和缺氧
　　婴儿血管瘤与某些与缺氧环境之间存在联系。缺氧条件下会上调一些最终导致血管生成的分子通路。
　　肾素-血管紧张素系统（RAS）也发挥了作用，因为增殖的婴儿血管瘤会表达血管紧张素转化酶。这与生理上较高的肾素水平相结合，特别是婴幼儿1岁以内，导致了血管紧张素-2的产生，由于HIF-1 α是RAS的下游，血管紧张素-2促进HIF-1 α。
　　基因
　　多个基因与婴儿血管瘤有关，目前研究的重点是这些基因的突变与婴儿血管瘤发展的相关性。
　　婴儿血管瘤中Linc00152上调，通过抑制AKT/mTOR和Notch1信号传导，抑制婴儿血管瘤内皮细胞增殖，敲除该基因后可导致血管凋亡。婴儿血管瘤中MALAT1上调，敲除该基因后可导致血管生长抑制。其他基因还有SPDEF、SOX4和FABP4，其中FABP4是促血管生成的，受VEGF和mTOR调节。
　　致癌基因
　　BCL-2、STAT-3和KRAS导致促血管生成，KRAS通过MAPK/ERK通路传导信号。
　　抑癌基因
　　抑癌基因包括编码p53、CDKN2A、PTEN与血管瘤有关。PTEN通过抑制mTOR导致细胞生存、增殖和迁移减少，而PTEN和p53都通过HIF-1α抑制血管生成，p53和CDKN2A都能诱导细胞凋亡。其他还有KISS1转移抑制因子（抑制血管生成）、FOXO1（限制血管生长）和NDRG1（mTOR的下游基因，刺激增殖）。所有这些肿瘤抑制基因在婴儿血管瘤中除NDRG1表达上调，其余均降低或表达不足。
　　其它基因
　　最近，人们发现婴儿血管瘤的水通道蛋白1（AQP1）水平增加参与了与肿瘤增殖和血管生成相关过程，但与婴儿血管瘤的相关性还需要进一步研究。
　　婴儿血管瘤发病机制相关假说
　　假说
　　关键发现
　　机制
　　胎盘理论
　　婴儿血管瘤内皮细胞发现胎盘组织标记
　　胎盘血管母细胞栓塞
　　干细胞理论
　　组织和血液中检测到循环祖细胞和干细胞
　　血管生长和血管形成
　　缺氧理论
　　在缺氧条件下的分子通路上调
　　分子通路：HIF-1α、mTOR、AKT、RAS、MAPK/ERK
　　基因
　　VEGFR-2、TEM-8
　　VEGFR2和TEM-8基因突变
　　STAT3、Bcl-2、KRAS、PTEN
　　致癌基因上调
　　p53、Kiss1、CDKN2A、FOXO1、NDRG1
　　抑癌基因下调或活性降低治疗
　　血管瘤和有可能造成功能损害（如视力、气道、肛门）或永久性损伤，中-重度溃疡，以及可能引起心衰风险多发性的血管瘤需要积极系统性治疗。
　　系统性β受体阻滞剂
　　2008年一次偶然发现非选择性β-阻断剂普萘洛尔可治疗婴儿血管瘤后，它迅速成为治疗婴儿血管瘤的第一选择。
　　欧洲和美国的许可范围是≥5周龄，在严重的情况下，不足5周龄也可使用。
　　大型的II-III期临床试验显示普萘洛尔3mg/kg/d持续治疗6个月最有效。普萘洛尔通常以递增的方式开始服用，最高剂量为2-3mg/kg/d（分2-3次服用）。
　　如果治疗期间出现溃疡，可以暂时减少剂量。用药前要进行详细的病史和体格检查，包括心脏和肺部的听诊。
　　治疗可能需要持续6-12个月，有时甚至更长的时间，多达25%的病人停药后出现反弹，尤其是血管较深时。
　　普萘洛尔的绝对禁忌症有二/三度房室传导阻滞、病窦综合征和哮喘。
　　副作用有支气管炎、失眠/夜啼、腹泻和呕吐、四肢冰冷，很少出现低血压和心动过缓。摄入量减少的情况下，可能会出现低血糖，因此，在生病/发烧或腹泻/呕吐期间，可暂停治疗。
　　由于普萘洛尔具有亲脂性，它可以穿过血脑屏障，可能对中枢神经系统产生。然而，在7岁以前没有发现心理问题，也没有发现对神经认知发展的影响，智力和记忆发展正常。
　　局部β受体抑制剂
　　局部外用β-受体阻滞剂也可治疗一般婴儿血管瘤。
　　不建议对早产儿或低出生体重儿以及巨大性或溃疡性婴儿血管瘤进行局部治疗。
　　目前已经有0.1%的噻吗洛尔凝胶和0.5%的噻吗洛尔滴眼液，另外1%-2%普萘洛尔乳膏也可选用。
　　局部外用只对微小浅表性婴儿血管瘤有效，治疗可能需要6-9个月。
　　其他治疗
　　放射治疗已经过时，静注干扰素、长春新碱和环磷酰胺等由于副作用大，不推荐作为一线治疗。
　　可用的替代方案（手术、病灶内注射博莱霉素、外用咪喹莫特、外用皮质类固醇）疗效低，很少使用。
　　部分疗法仍处于试验阶段（西罗莫司，血管紧张素转换酶抑制剂，贝卡普勒明凝胶）。
　　直到2008年，全身性皮质类固醇是治疗婴儿血管瘤仍是一线疗法。主要工作机制是抑制血管内皮生长因子。副作用大，有效率约为50%。现已不是一线治疗，在危及生命的婴儿血管瘤情况下，可以与全身性β-受体阻滞剂一起使用。
　　激光治疗仍然是一个有价值的选择，有一定副作用，如疤痕愈合。
　　原文首发于：https://www.pifu.info/2022/09/blog-post_23.html