基于肾着汤探究从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症
基于肾着汤探究从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症
霍晨露, 宋欣怡, 李 慧, 郭锦晨
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是以腰部疼痛为主要特点的常见退行性疾病, 据统计, LDH 患者占全国总人数的 15.2% , 多年来一直呈上升趋势, 并且呈日渐年轻化趋势, 其中寒湿型 LDH 尤为常见, 占发病人群的 37.1%[1]。 目前,本病患者众多, 且大多数寒湿型 LDH 患者表现为下腰部感应痛。 中医学认为, 寒湿型 LDH 属"痹证" "腰腿痛" 范畴, 而腰为肾之府, 肾虚则腰背部疼痛; 因此, 现代临床治疗寒湿型 LDH 多从肾论治, 以补肾为要, 而忽略了其他脏腑对腰痛的影响。 现代临床腰痛病因繁多, 病机复杂, 若单从肾的角度治疗则不能取得良好效果。 孙玉信 [2] 认为,脾主身之肌肉, 在临床治疗时多以肝脾药佐以补肾药, 能缓解患者疼痛, 取得良好的治疗效果。 本文以《金匮要略》 中肾着汤证原文为基础, 分析其治疗寒湿腰痛的思路, 论述从脾治疗寒湿型 LDH的理论依据, 以期为寒湿型 LDH 的治疗提供新思路。
1 肾着汤原文分析
《 金匮要略· 五藏风寒积聚病脉证并治第十一》 曰: "肾着之病, 其人身体重⋯⋯甘姜苓术汤主之。 "可知其症状表现为"身体重""腰中冷""腰以下冷痛, 腹重如带五千钱" , 与寒湿型 LDH 的临床表现腰腿沉着僵硬、 如坠如裹、 遇寒痛增等相似。 从"身劳汗出, 衣里冷湿" 可见其为劳累汗出,汗湿衣衫, 贴于皮肤, 湿性重浊, 则病程缠绵, 腰部重着, 衣湿则冷, 则寒邪侵袭腰部, 经气不利,腰部冷痛, 可见外来寒湿之邪侵袭皮肤筋肉, 且长期如此导致病痛 [3] 。 人体是一个有机整体, 五脏与五体可通过经络进行联系, 当肌体受到外邪侵袭时, 可通过其与经络的联系判断主要损伤的内脏。
由原文可知, 外感寒湿之邪侵袭腰部肌肉筋骨, 而脾主肌肉, 濡养四肢筋脉, 乃仓禀之官, 在寒湿型LDH 的病情发展中占据重要的地位, 若脾胃功能受损, 四肢肌肉失于濡养, 人体正气不足, 则易使腰部肌肉疲劳, 加重患者痛苦 [4] 。 肾着汤由干姜、甘草、 茯苓、 白术组成, 干姜可温中燠土, 茯苓甘淡利水渗湿健脾, 白术苦温可健脾燥湿, 甘草调和诸药, 兼以止痛, 同时白术、干姜在治疗寒湿腰痛时,还具有"主风寒湿痹" , 散寒除湿以通痹的作用 [5] 。
此条经文, 所用之药意不在补肾, 而在温中燠土,尤在泾曾评论此原文, 认为其病仅在肌里而尚未伤及脏腑, 其不在肾脏, 而在肾之外府(腰) ; 因此,可从脾论治寒湿型 LDH。
2 脾与肾生理关系
脾为后天之本, 水谷之海, 运化水谷精微可充养肾精, 肾为先天之本, 先天为后天之根, 脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动; 因此, 先后天相互资助, 先天可养育后天, 后天可补益先天, 肾脾互济,相互资助 [6] 。 人体正气受于先天而赖于后天, 由于寒湿型 LDH 的病理特性, 病程大多漫长且病情易反复, 易损耗人体正气, 若仅赖于先天禀赋而忽视后天, 则脾脏充养无力, 预后较差。 《景岳全书》云: "五脏之病, 虽倶能生痰, 然无不由乎脾肾⋯⋯故痰之不化无不在脾, 而痰之本无不在肾。 " 脾能运化水液, 上注精微于肺, 下传糟粕、 浊液于肾及膀胱, 而肾主水, 主要调节水液排泄, 且肾阳有温煦之功, 能够促进水液的正常输布, 但其调节功能受到脾的制约; 因此, 两者相互协作以使人体水液代谢正常 [7] 。 邵同珍《医易一理》 认为, 脾为人身之太极, 其他四脏乃从脾演化而出, 由此可知,人之本在于脾; 且现代研究发现, 补脾可促进肾藏精主骨生髓, 可见肾由脾供养, 临床多见补脾方对肾病有良好的治疗效果 [8] 。 久居湿地则易伤脾阳,外来寒湿之邪附于腰部肌肉筋骨, 腰部重浊疼痛,但尚未侵入脏腑, 若不治脾, 脾阳受损, 人身之阳气亦受损, 不能温通腰部经络, 加有内湿相合, 则邪气进一步侵袭脏腑, 导致病情加重。 若人先天禀赋不足, 感受外来寒湿之邪直接伤及肾脏, 导致其调节水液排泄失常, 则会助长病邪, 腰部疼痛等症状加重, 此时可培土制水, 若脾运强健, 则肾非正常调节水液受制, 可减轻患者痛苦, 以脾气健运,则肾水得制也 [9] 。
3 病因病机
寒湿型LDH属中医学"腰痛""腰腿痛"等范畴,最直观的原因为经受寒湿邪气刺激所致, 但感受寒湿外邪刺激并非唯一的致病因素, 因中医证候的复杂性, 实际临床中多因两种甚至两种以上的致病因素混杂而成 [10] 。 《证治准绳》 曰: "肾虚, 其本也。 " 腰痛必求于肾; 因此, 肾气衰弱亦为寒湿型LDH 的病因, 肾主骨生髓, 调节一身之精, 若肾气不足, 肾阳虚弱, 则无以温煦人体经络, 正气不足,先天之本亏虚, 易受外邪侵袭, 而致经络痹阻。 痰湿是导致寒湿型LDH的重要因素, 石仰山曾曰:"腰痛有痰积。 " 它是人体水液代谢失常的产物, 也是诸多疾病的致病因素, 脾为生痰之源, 若脾虚运化水液失职, 则津液停滞, 凝聚成痰, 加之感受外来湿气, 则里外合邪而致病 [11] 。 《素问· 举痛论篇》曰: "经脉流行不止, 环周不休, 寒气入经而稽迟,泣而不行。 " 对于寒湿型 LDH 的发生, 寒邪侵犯于足太阳膀胱经, 侵袭肌肉, 阻滞气机是原因之一,脾为气血生化之源, 肌肉赖水谷精微所养, 寒邪侵袭, 经络痹阻, 长久则濡养失职, 最终可导致腰部肌肉酸痛, 麻木不仁 [12] 。 《素问· 金匮真言论篇》云: "中央为土, 病在脾, 俞在脊。 " 脊柱位于人体中央与土位相应, 且属骨合于肾, 而 LDH 久病不愈多为虚实夹杂, 若单以攻邪之法恐伐正气, 当从脾肾两脏入手, 补益正气 [13] 。 从总体看, 寒湿型 LDH 的病因为脾肾阳气虚弱, 又恰逢寒湿外邪侵袭, 最终导致腰腿部冷痛沉重, 遇寒则甚等症状,但现代临床多注重补肾之功效, 而忽略脾的作用,以下将着重为从脾论治提供理论依据。
4 从脾治疗寒湿型 LDH
4.1 健脾祛湿
《素问· 至真要大论篇》 曰: "诸湿肿满, 皆属于脾。 " 脾为生痰之源, 可调节全身水液分布, 供应五脏六腑、 四肢百骸之津液, 若脾气不运, 则痰湿骤生, 可致病情迁延, 日久不愈[14] 。
脾为生痰之源, 无论内外湿邪均与脾有关; 因此,中医基础理论要求治痰必治脾, 要注重治理脾脏,脾性喜温喜燥, 虚则水聚成痰, 若脾气健运, 则痰湿自去 [15] 。 《金匮要略》 肾着汤可温中燠土,4 味药中, 白术、 茯苓可健运脾气, 虽痰湿的形成与肺脾肾三脏均有关系, 但以脾最为重要, 若脾失健运, 则不能运化水液, 导致津液运化失调, 聚湿成痰, 若祛湿不健脾, 则不能从根本解决, 易耽误病情 [16] 。 肾、 脾两脏在病理上互为因果, 脾虚则生痰湿, 克肾水, 导致肾气虚弱的加重, 同时生理上也相互关联, 《医宗必读》 曰: "土不凌水, 水安其位, 故脾安则肾愈安也。 " 故可健脾以养肾,且土可涵水, 使肾调节功能正常, 水液免于泛滥,由上可知两者关系密切, 相辅相成 [17] 。 据临床观察, 大多 LDH 急性期患者都具有湿邪留滞经络的表现, 此时可补益脾气, 健运脾阳使腰部经络水湿得以运化, 四部条达, 此法对于患者的痛敏感具有良好的改善作用 [18] 。 在寒湿型 LDH的临床治疗上,多以补肾为重点方法, 对脾关注较低, 脾与肾关系密切, 应认识脾在本病中的重要性, 补充从脾论治的思路, 则能增强疗效, 更大程度减轻患者痛苦。脾肾虚弱, 加之寒湿外邪侵扰, 两虚相得, 则导致寒湿型 LDH; 因此, 在治疗本病时原则上可添加从脾论治的思路, 从根本祛除湿邪, 且补脾亦可养肾, 在临床可达到事半功倍的效果。
4.2 生化气血
脾为水谷之海, 气血生化之源,其运化功能是人体机能正常运行的重要保障, 若脾气不足, 则不能腐熟水谷, 运化精微, 气血化生乏源, 人体脏腑、 四肢肌肉则失于濡养, 功能失常,则人体正气不足 [19] 。 由此可见, 百病生于脾胃,在寒湿型 LDH 的病因中, 脾气不运也占据了重要的地位, 脾主肌肉, 若脾气衰弱, 不能运化, 则无精微以濡养肌肉, 脾之阴血不足则易导致肌肉活力下降, 易于疲劳, 骨组织量减少等; 若脾气不运,又兼久坐则易导致腰部麻木、 肌肉酸痛、 活动不利等症状 [20] 。 《医理真传》 曰: "水土合德, 世界大成矣。 " 脾化生精微, 为后天之本, 肾气源于父母精血, 为先天之本, 脾肾先后天互相依赖, 水土合德, 脾在中焦, 肾在下焦, 人饮食入味, 则助人滋养先天, 即为土覆水上, 可见脾对肾有滋养作用[21]。 脾胃居中焦, 为气机升降出入之枢机, 若脾胃虚弱清阳不升, 则湿气下流肾, 阻滞气机, 因而肾中相火不能升降出入, 功能失调, 郁而化为阴火, 从此方面可见, 脾胃气机正常为肾脏功能正常的屏障, 可调补脾胃, 升举清阳, 有助于肾脏功能的正常 [22] 。
《脾胃论》 曰: "内伤脾胃, 乃伤其气;外感风寒, 乃伤其形。 " 可见脾胃与寒湿关系密切,且现代临床治疗 LDH 多强调补益肝肾, 但肝肾中所需营养赖于脾胃运化, 脾为气血生化之源, 位于中焦与胃协调运转, 使饮食转化为精微物质, 供养肝肾, 濡养肌肉筋骨 [23] 。 寒湿型 LDH 属于退行性疾病, 且由于湿性重浊缠绵, 病程一般较长, 难以根治, 常反复发作, 腰为肾之外府, 若疾病日久必将对肾脏功能有碍, 先天之本受损, 而脾为先天之本可以补益后天; 因此, 治疗本病时, 可在原治法上增加补益脾胃的思路, 使两者相辅相成, 达到更好的临床效果。 而对于《金匮要略》 肾着汤证中,寒湿邪气尚未侵袭至脏腑的腰痛, 可完全从脾论治佐以祛寒, 脾气健运, 水谷精微得以腐熟, 濡养肌肉,则正气充养可抵御外邪; 因此, 从脾论治对于初期寒湿型 LDH, 也具有一定的预防意义, 可控制病情,防止恶化。
4.3 通阳祛寒
脾属足太阴之脉, 太阴之病多以虚、 寒为主, 且脾胃经筋与脊柱关节等紧密相连,若脾受外来邪气侵袭损伤, 则必牵连腰部关节, 使寒邪内生, 与外来之邪相合, 导致寒邪愈盛, 腰部肌肉筋骨冷痛、 活动不利 [24] 。 《脾胃论》 曰: "忌寒冷之物, 及冷水月余。 " 可见寒邪最易伤脾阳,脾胃主气机升降, 为气机运转之中枢; 因此, 促进脾胃健运, 可使厥阴内之阳气充盛, 激发人体周身阳气, 抵御外邪 [25] 。 得阳则生, 失阳则死, 而人之阳气依赖于脾胃, 可见脾之重要性, 若感受外来之寒邪导致脾胃损伤, 则脾之阳气不足, 亦伤肾之阳气, 甚则波及全身脏腑; 因此, 寒邪侵袭, 脾胃首当其冲, 若处理不当, 则波及各脏腑, 必致阳气大伤, 无力抗邪, 病情愈演愈烈 [26] 。 且尤在泾认为, 肾着之病机为寒湿侵袭, 脾阳受损, 当以燠土以胜水, 温暖脾土以制寒湿之邪, 可见脾阳对于治疗寒湿性疾病的重要作用, 若脾阳充盛, 则可畅通腰部经络之水湿阻滞, 使水液运行有序, 充养人体正气, 减轻患者腰部疼痛 [27] 。 《医宗金鉴》 曰:"脾阳苟不运, 心肾必不交。 " 脾居中焦, 心肾阳气赖于脾阳温养, 脾阳健运, 则气机调畅, 亦可沟通心肾之阳, 激发人身阳气, 温煦肌肉筋骨, 则寒湿之邪自出, 患者冷痛症状得到有效缓解 [28] 。 若医者对外来寒邪处理不当, 则脾阳必伤, 波及肾阳甚至全身脏腑以致患者阳气衰败, 成为阳虚体质,阳气不足, 百病皆生; 因此, 寒湿型 LDH从脾论治,可从人体最薄弱处阻挡外来寒邪入侵, 防止寒邪侵袭脾胃后波及全身阳气, 最大限度保存人体阳气,抵御外邪, 防止病情进一步发展。
5 小 结
现代医家治疗寒湿型 LDH 多重视肾脏, 而对于脾有所忽略, 本文以《金匮要略》 肾着汤证为引,通过脾主运化、 为后天之本及脾肾关系进行论述,强调脾在治疗寒湿型 LDH 中的地位, 且从脾论治对防止初期寒湿型 LDH 进一步发展也具有重要意义。 脾与四肢肌肉筋骨关系密切, 若脾失健运, 则易导致玄府失于濡养, 闭塞不通, 在腰椎退行性疾病中可表现为腰部酸痛或波及下肢, 可通过补益脾气, 恢复其运化功能, 使玄府通畅, 减轻患者的痛苦 [29] 。 从脾论治可通畅中焦气机, 促进气血运行,减少经络阻滞, 助益人体之阳气, 既可温煦腰部肌肉筋脉, 又有效地防止外来寒湿之邪进一步入侵肾脏, 从脾论治可为临床治疗寒湿型 LDH 提供新思路, 并对其进行补充; 因此, 对寒湿型 LDH 的治疗应重视"脾" 的作用。 由于寒湿型 LDH 病情的复杂性, 以及患者病情的发展阶段不同, 如何应用补脾药并无统一规定, 本文未能对脾药在寒湿型LDH 不同阶段的应用进行研究, 而不同程度的用药或配伍疗效也必然不同, 期望未来对于脾药在寒湿型 LDH 不同阶段的应用有更加深入的研究。
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