肺癌治疗靶向药物有哪些？

　　鱼和熊掌可兼得，谈谈第三代靶向神药泰瑞沙
　　肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，它的发病率和死亡率在我国均为第一，我国每年约有60万患者死于肺癌。目前，肺癌的治疗仍是以手术为主，早期患者甚至术后可以不进行后续的辅助放化疗也能达到100%的治愈率。但由于肺癌起病隐匿，在发现的时候往往已经到了中晚期，此时肿瘤细胞很可能已经发生转移，因此在术后还需持续进行辅助治疗。此外，对于晚期肺癌，手术治疗的难度非常大，综合患者的体质、病情状况往往导致患者无法接受手术治疗，如何延长患者的生存一直是医学工作者们致力研究的重点。
　　晚期肺癌患者需要了解的一点是，当病情发展到晚期时，减少病人痛苦，提高生活质量，延长带瘤生存时间才是最重要的，而且并非没有治疗方法。事实上只要选择合适的方法积极配合治疗，晚期患者均可达到改善生活质量、减轻症状、延长生命的目的。要知道如今有很多的晚期非小细胞肺癌患者，通过靶向药物治疗的效果非常好，有效延长了其生存时间。
　　什么是靶向治疗？
　　肺癌靶向癌症治疗是通过干扰参与癌症生长，进展和传播的特定分子（＂分子靶标＂）来阻断癌症生长和传播的药物或其他物质。有针对性的癌症治疗有时被称为＂分子靶向治疗＂，＂精准药物＂或者＂分子靶向药物＂等。分子靶向药物与化疗药物有三大差别：首先，分子靶向药物特异性强，专门针对癌细胞里的特定靶标；其次，设计分子靶向药物的时候看重的就是其与靶标的相互作用，而化疗则只关注药物杀死分裂细胞的能力；最后，化疗药物具有广谱的细胞毒性（能杀死正常细胞和癌症细胞），而分子靶向药物通常只是抑制癌组织的增生。长江后浪推前浪，理论上说，靶向疗法的副作用是小于化疗的。
　　靶向治疗的效果怎么样？
　　患者在进行靶向治疗之前都会推荐进行基因检测，目的在于检测患者体内是否存在靶向药敏感性突变，临床结果显示，不经筛选的使用靶向药物，平均有效率仅为30%-40%。基因突变阳性患者使用EGFR-TKI治疗，如特罗凯、易瑞沙、埃克替尼等药物，有效率可以达到70%。但遗憾的是，高达2/3的患者在接受靶向治疗后都会发生耐药导致疾病再次进展，产生耐药的机制很多，比如EGFR基因20外显子T790M突变，MET基因扩增，PIK3CA突变，HER2扩增，表型转化等等。其中T790M的二次突变是一代EGFR－TKI获得性耐药最重要的因素。
　　一代靶向药物耐药了怎么办？
　　对于易瑞沙和特罗凯耐药的患者中，超过一半的患者是因为EGFR基因中产生了一个新的突变，即第790个氨基酸从T变成了M，导致第一代靶向药无法再抑制这个蛋白的功能从而失效。而今天我们说到的泰瑞沙，它不仅能抑制激活性EGFR基因突变，而且还能抑制携带T790M抗性突变EGFR。
　　泰瑞沙，虽然名字和易瑞沙很相似，可能很多患者会搞不清楚，但说到AZD9291和奥希替尼，相信很多人就会眼前一亮，它们三个其实都是同一个东西，泰瑞沙是该药在中国的商品名。早在泰瑞沙上市之前，很多对于易瑞沙或者特罗凯耐药的患者就已经开始购买AZD9291的原料药粉末自己装填胶囊服用以求能获得一线生机。泰瑞沙在今年3月24日被中国药监局批准上市，目前已经进入临床使用了。
　　泰瑞沙应该怎么用？
　　泰瑞沙是阿斯利康公司研发的第三代口服、不可逆的选择性EGFR突变抑制剂，它目前是全球唯一、中国首个批准用于一/二代靶向药物耐药T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的靶向药物。它的服用剂量为每日一次，每次一片（80mg），每日固定时间服用，对于耐受性较差的患者可以适当调整为40mg/天。
　　泰瑞沙会有不良反应吗？
　　它的不良反应与第一代靶向药物相似，包括腹泻、皮疹、皮肤干燥等。但它的副作用严重程度总体较轻。
　　泰瑞沙效果怎么样？
　　据临床观察，与特罗凯等一代靶向药相比，泰瑞沙起效的速度非常快，一般服药一周左右就能看到效果，一个月左右就可以评估治疗效果。由于其药效迅猛，被人们称为＂神药＂，但它的终极目标，其实是成为一线治疗的标准。一线治疗选择它，会帮助更多的患者受益，大大提高患者的无进展生存期。同时，由于泰瑞沙是小分子药物，可以通过血脑屏障，它对于肺癌脑转移的患者疗效甚佳，一项研究比较了泰瑞沙和传统化疗药物治疗肺癌脑转移患者的疗效，结果发现，泰瑞沙组患者的客观缓解率为70%，有两名患者达到了完全缓解的状态，即在影像学检查发现病灶＂完全消失＂，19名患者肿瘤缩小超过30%，肿瘤缩小的患者比例（63%）明显超过化疗组（25%），同时，泰瑞沙组患者中位反应持续时间约为8.9个月，化疗组则仅为5.7个月。总之，与铂类联合培美曲塞的化疗相比，泰瑞沙显示出更加优越的脑转移灶控制效率。
　　泰瑞沙优秀的表现导致其今年4月份陆续在巴西和美国获批临床一线治疗，6月份又在欧盟获批，按照正常速度，它在日本和中国也会相继获批。
　　泰瑞沙贵不贵？一般家庭能承受吗？
　　泰瑞沙国内售价为每月5.1万，为帮助患者持续稳定地获得先进靶向药品的治疗，切实减轻患者及其家庭的经济负担，延长患者的生存周期，改善患者的生活质量，中华慈善总会发起泰瑞沙慈善援助项目，为晚期肺癌患者带来福音。对于符合项目医学标准的病前低保患者，可以免费获得药品援助直至疾病进展；对于非低保患者，全额自费连续服药满4个月后可赠送8个月，第二年买3可送到肿瘤进展为止。如此计算，约合每月1.7万，且患者第一年需支付20万元。这个价格对于一般家庭来说虽然略高，但好消息是泰瑞沙最近已降价2/3，且进入了大病医保支付范围，报销比例可达到一半以上，这为期待泰瑞沙进入全国医保的患者带来了希望，总有一天，鱼和熊掌，低价与高效终可兼得。
　　有句俗话叫做＂只买对的不买贵的＂，意思是，贵重的东西未必是适合你的。
　　这句话用在这里也有几分合适。
　　肺癌是目前所有恶性肿瘤里靶向治疗研制最成功的瘤种之一，可供选择的靶向药物也最多，但就某个具体病人来讲，哪个是最好的呢？
　　其实是无所谓最好。
　　治疗肺癌的药物虽然多，但却不是一种药物能包治百病，而是不同的药物只对某个分子分型的肺癌有效。
　　1、小细胞肺癌目前还没有可供选择的靶向药物，很多的靶向药物也只是处于临床研究阶段。
　　2、非小细胞肺癌
　　肺腺癌是目前肺癌里可用靶向药物最多的一个分型，对于有EGFR敏感基因突变的肺癌，一代TKI类靶向药就是最适合的，如易瑞沙、特罗凯；而对于出现耐药以后的肺癌，如果存在耐药基因突变，那三代TKI类靶向药就是最好的，如奥西替尼；对于存在ALK或ROS1基因突变的肺癌，ALK抑制剂就是最适合的，如奥西替尼等；而对于没有基因突变的患者，抗血管靶向药物药物贝伐单抗可能就是最佳的，部分患者可能应用免疫检查点抑制剂PD-1单抗效果最好。
　　而对于肺鳞癌或其它非小细胞肺癌，因为还没有找到合适的靶点，所以也就没有合适的TKI类靶向药物，部分患者应用免疫检查点抑制剂PD-1单抗效果最好。
　　综上，虽然都是肺癌，但肺癌确有很多不同的分型，因为分型不同，有效的靶向药物也不一样，需要根据基因检测结果，明确靶点，才能找到合适靶向药物。
　　其实晚期肺癌，特别是非小细胞肺癌的治疗，是最适合用来讲靶向治疗的。
　　因为研究者对于晚期非小细胞肺癌的理解达到了基因分子层面，能据此精准细分出至少十多种亚型，而且针对这些不同的亚型，都不断有新型的靶向药物和免疫药物成功研发和应用。
　　目前，对中国非小细胞肺癌患者来说，效果良好而且在国内能买到的靶点药主要有三个：EGFR，ALK和ROS1 。
　　它们代表了超过半数 肺腺癌的情况。
　　准确的基因检测是基础，不同基因型肺癌治疗方案完全不同。
　　离开基因型谈靶向药，注定是人财两空。
　　一旦基因突变确认，指南推荐的药物是比较明确的。
　　·      EGFR敏感突变 ：
　　一代靶向药易瑞沙，特罗凯和凯美纳，二代药吉泰瑞，三代药泰瑞沙
　　·      ALK融合突变 ：赛可瑞
　　·      ROS1融合突变 ：赛可瑞
　　近年来靶向药捷报频传，针对EGFR的达克替尼，针对ALK的赛瑞替尼、阿来替尼等新药陆续登陆中国，这些药在耐药、副作用、生存期等数据上有着更优秀的表现，肺癌患者将能够在一线治疗中使用更优秀的药物。
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　　【@刘永毅医生 编号WD429】
　　肺癌靶向治疗就好像耀眼的明星一样，受到热捧，还是要稍稍给大家降降温，科学、理性对待靶向治疗，它的主要适应症还是肺腺癌，对于肺鳞癌、小细胞肺癌还没有合适的靶向治疗，靶向治疗也存在许多毒副反应，有些可能还是致命的。
　　某肺腺癌患者，嗜烟几十年，合并有肺气肿，发现时不可手术治疗，口服某一代靶向药物，1周后胸闷、气短，越来越重，胸部CT提示肺间质化很明显，遍整个肺脏，抢救2周后无效，这是靶向药物虽少见但是致命的并发症、间质性肺炎。
　　哪个靶向药物最好？适合的、对着＂靶＂的最好！
　　肺腺癌形成基因层面的原因，最多见的有3种，EGFR基因突变情况最多，尤其是不吸烟的女性，还有ALK、ROS1基因融合扩增，这些基因就是＂靶目标＂。EGFR基因突变阳性的靶向药物一代药物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代药物有阿法替尼，三代以奥西替尼为代表。ALK、ROS1基因融合扩增的药物有克唑替尼、色瑞替尼等。
　　上面都是针对驱动基因突变阳性的靶向治疗的药物，还有一类靶向治疗药物是抗血管生成药物，也是针对肺腺癌的，一般不用于肺鳞癌。常用药物有贝伐单抗、安罗替尼等。这类药物通过抑制肿瘤血管生成来控制肿瘤，需要和化疗联合应用。
　　驱动基因突变阳性的靶向治疗应用前，需要行基因检测的，不建议＂盲吃＂，针对靶点治疗总的有效率可以达到60-80％，是目前最有效的药物。抗血管生成药物不需要基因检测。合理应用靶向治疗，注意防范毒副反应，科学抗癌！我是@刘永毅医生 ，感谢您的阅读！
　　哪个靶向药物治疗肺癌的效果最好？
　　如果是EGFR敏感基因突变(19 del，或者21l858r)的晚期肺癌。目前批准上市的有几种，例如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼。那么哪个药物的效果最好呢？肯定是奥希替尼，因为使用奥希替尼平均会有18个月的有效时间，其他第一代药平均只有11到12个月有效时间。所以很多专家建议直接口服第三代的奥希替尼。尤其是合并有脑转移的肺癌，因为奥希替尼透过脑膜入脑的能力比较强。
　　但是也有部分专家持不同的意见。理由有两点：1.患者使用第一代靶向药吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等药物平均10到12个月，耐药后55%以上患者还能继续口服第三代靶向药奥希替尼。而直接口服奥希替尼的患者，耐药后口服第一代药物基本上无效。2.直接口服第三代药物会增加患者经济负担，因为奥希替尼相比吉非替尼、埃克替尼等要明显的贵。
　　除了第一代和第三代EGFR靶向药物之外，还有第二代的靶向药物：阿法替尼和达克替尼。虽然有临床试验结果认为这两个药比第一代有效时间延长，但是延长时间是很有效、且价格昂贵。而口服二代靶向药耐药后再口服第三代情况会怎么样？目前证据还不充分。
　　第一代靶向药物之间也有相互比较的数据，埃克替尼和吉非替尼结果差不多，没有统计学差异。
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　　肺癌因为每个人的致病基因不同，靶向药选择很多，首先应该根据病理，小细胞肺癌目前没有对应药物。非小细胞肺癌应该根据基因检测结果对应用药！
　　非小细胞肺癌中突变最高的是egfr.根据美国fda今年四月份公布的一线治疗标准应该直接用奥西替尼泰瑞沙，患者可以去搜索一下阿斯利康公司去年的临床结果，相比以前的易瑞沙和特罗凯，泰瑞沙无论生存期，缓解率控制率等数据都优越于一代药物！当然一代药物有价格优势，因为这个问题选择一代药物的患者可以关注泽今出国医疗公司相关仿制药的信息总结。
　　这是目前国内患者和医生普遍都还没注意的问题！
　　突变概率第二高的kras靶点目前也没有对应靶向药！
　　alk.ros1突变概率也比较高，可以用克唑替尼！
　　其它有靶向药的靶点突变概率较低，不展开论述。有相关突变的患者可咨询主治医生或泽今出国医疗解答！
　　靶向药物在肿瘤界犹如新晋网红，对于肺癌病人来说抓住靶向药就像抓住了救命稻草。其实肺癌靶向药目前主要针对的是肺腺癌，很多肺鳞癌患者和小细胞肺癌患者家属也会来门诊询问靶向药的事，很多时候是失望而归。
　　哪个靶向药治疗肺癌疗效最好？
　　这个问题很难回答，不同的肺癌病理类型不同，基因型不同，不存在疗效最好的靶向药。并不是最贵的就是疗效最好的，也不是最新的就是疗效最好的，只要是合适的就是最好的。目前已经研制出来的肺癌靶向药，靶点包括EGFR、T790M、ALK、ROS，只有具有相应的靶点基因突变的人才具有一定的疗效。没有靶点的肺癌病人口服靶向药物作用微乎其微。比如最新上市的安圣莎，针对ALK基因的肺癌患者，每个月近五万的费用，但中国人ALK基因突变人群不到10%，绝大多数肺癌病人并不适合使用。就算同样的基因型突变，不同的病人效果也可以天壤之别，其中的原因目前还不甚清楚，可能是基因检测结果的问题，也可能与肿瘤还有其他驱动基因控制有关。疗效的好坏还包括维持的时间，有些病人口服靶向药短期效果很好，肿瘤退缩明显，结果不到半年就耐药，而有的病人通过口服靶向药能够长期带瘤生存，肿瘤不发展，与患者和平共处很多年。
　　靶向药并不是神药，除了考虑疗效之外，毒副反应也是不容忽视的，曾经有病人口服易瑞沙，全身重度皮疹，并出现剥脱性皮炎，继发感染，不得不停药。也有病人口服易瑞沙后出现严重间质性肺炎而引起呼吸衰竭。
　　在将来，越来越多的靶点会被发现，越来越多的靶向药物会问世，医学在发展，世界上不存在最好的治疗肺癌的靶向药。使用靶向药之前医生会根据病情、身体状况、经济状况综合判断，目前一般建议肺腺癌病人都进行相应的基因检测，根据基因突变情况选择合适的靶向药。肺鳞癌和小细胞肺癌病人EGFR突变率较低，欧美人低于5%，中国人在3-20%，这类病人可以根据PD1表达情况，选择PD1/PDL1免疫治疗。如果化疗、免疫治疗都无效，鳞癌和小细胞肺癌也可以试试做EGFR基因检测指导TKI类靶向药（易瑞沙、特罗凯、泰瑞莎等）的使用。对于没有相应基因突变的肺腺癌病人，可以考虑贝伐单抗、安罗替尼、阿帕替尼等抗血管生成的靶向药物。
　　要用靶向药之前得先做基因测试，看看是哪种突变，常见的突变有ALK,EGFR,HER2,MET,BRAF等等，每种基因突变都会有相应的靶向药。EGFR/ALK靶点的药物，有效率高达70%以上，副作用很小，明显改善患者生活质量，提高生存期。
　　对于常见EGFR突变患者，比如19外显子缺失和L858R突变，常用的治疗药物包括第一代靶向药厄落替尼、吉非替尼和埃克替尼，第二代靶向药阿法替尼，第三代奥希替尼（9291）。
　　ALK患者常用的药物包括第一代药物克唑替尼，第二代药物塞瑞替尼、阿来替尼和Brigatinib，以及第三代药物Lorlatinib。部分新药国内还没有，可以考虑到香港。
　　港安健康温馨提示：肺癌靶向药物处方药物，因此需在专业的医生的指导下使用，同时境外处方药管制严格，不可能在药房或私人代购渠道购买，建议大家通过正规渠道在香港大型医院专业肿瘤医生指导下使用此药物。
　　肺癌靶向药有哪几种
　　按照肺癌靶向药的治疗靶点，可以将其分为三种。
　　分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞的驱动基因变异以及肿瘤相关信号通路中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性地从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的。
　　目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突变阳性为耙点EGFR-酪氨酸激酶抑制剂的厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼，ALK重排阳性为耙点的克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼等，和ROS1重排阳性为靶点的克唑替尼可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用，并可延长病人的生存期。
　　本内容由山西医科大学第二医院 呼吸科 副主任医师 赵卉审核
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　　除了常用的化学性靶向药，植物提取的金雀异黄素也是不错的选择