吃二甲双胍对肾脏有多大危害？

　　我是天津市泰达医院的李青，我来说说这个事情。
　　作为肾内科医生，我明确的告诉大家，二甲双胍不伤肾。但是，二甲双胍通过肾脏排泄，严重的肾功能下降后，二甲双胍的排泄障碍，某些患者个别情况下出现乳酸酸中毒。
　　不是二甲双胍损伤肾脏，而是肾功能下降后影响二甲双胍的排泄。
　　二甲双胍于1957年正式用于临床，是目前欧美国家处方量最大的口服降糖药，也是美国、欧洲和我国《糖尿病防治指南》中规定的2型糖尿病治疗的首选药物。二甲双胍历经50余年而不衰，足见其强大的生命力。
　　二甲双胍通过以下作用降低血糖：
　　1、促进脂肪和肌肉吸收和利用葡萄糖；
　　2、减少葡萄糖经消化道吸收；
　　3、抑制胰高血糖素的释放；
　　4、增加胰岛素的敏感性。
　　二甲双胍与任一其他降糖药联合应用，均可增加降糖疗效，这为其成为2型糖尿病的首要治疗药物奠定了坚实的基础。此外，二甲双胍可降低2型糖尿病患者心血管并发症，这也正是其最大的优势。
　　二甲双胍起效最小剂量 500mg/日，最佳有效剂量2000mg/日。二甲双胍不促进胰岛素的分泌，所以没有低血糖的副作用。
　　在临床工作中，仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用存在误区。例如，因担心胃肠道反应而未能发挥二甲双胍的剂量优势；担心引起乳酸酸中毒；担心二甲双胍损害肾功能而不敢使用，甚至将蛋白尿也当做禁忌症。这些担心使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。
　　根据2014我国的《二甲双胍临床应用专家共识》：
　　1、二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期(前10周)，随着治疗时间的延长，患者可以逐渐耐受或症状消失。建议：小剂量起始，逐渐加量，随餐服用。
　　2、关于二甲双胍与乳酸酸中毒的问题，其实是它＂家族的恩怨＂，与二甲双胍的关系并不大。苯乙双胍可引起严重的乳酸酸中毒，并因此退市。
　　目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关， Cochrane协作组权威综述2010年荟萃分析表明：＂没有来自前瞻性对照研究或观察性队列研究的证据表明，与其他降糖治疗相比，二甲双胍治疗会增加乳酸酸中毒的发生率。＂
　　3、二甲双胍无肾毒性。二甲双胍通过肾脏排泄，肾功能受损后可能导致药物蓄积，但并不是说，二甲双胍损害肾功能。
　　我国的指南仍建议根据肾小球滤过率的水平调整二甲双胍的使用：eGFR≥60 ml/min无需减量，45~60ml/min时减量，<45ml/min时停用。
　　2015年DKD（改善糖尿病肾病预后组织）对二甲双胍的应用有以下建议：
　　肾小球滤过率≥45ml/min可以使用二甲双胍；
　　<45ml/min时需要慎重；
　　<30ml/min应禁用。
　　但当患者的肾功能稳定，且其他控制血糖的药物或者其他药物有明显的副作用时，即使eGFR在15-29ml/min也可以使用。
　　不过，目前应按照我国的指南使用二甲双胍，即eGFR<45ml/min时停用。
　　二甲双胍这个药物是治疗糖尿病的基石，所有2型糖尿病患者，只要没有禁忌症，都应该使用二甲双胍，因为目前的研究表明二甲双胍是个好药，好处很多。二甲双胍可以使HbA1c(糖化血红蛋白）下降1.5%左右，还可以减轻体重，非常利于肥胖的患者使用。而且二甲双胍还可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。
　　那么二甲双胍有没有不良反应呢？有的。但二甲双胍总体还是很安全的，主要的不良反应是胃肠道反应，比如用药后出现恶心、腹痛、腹胀等等，一般只要从小剂量开始使用就能有效减少这些副作用的发生。
　　二甲双胍不大会引起肾功能障碍，但是如果本身有肾功能不全（血肌酐大于132.6μmol/L），那就不适合使用二甲双胍。
　　二甲双胍是目前临床上使用最广泛的口服降糖药，它直接作用于糖代谢过程，增加脂肪和肌肉等外周组织摄取和利用葡萄糖，保护受损的胰岛β细胞功能，减少肝糖输出，抑制肠道吸收葡萄糖，既可降低空腹血糖和餐后血糖，又可降低糖化血红蛋白，而且还是联合用药的基本药物，可与胰岛素或其他口服降糖药联合使用，增强降糖作用，减少低血糖等不良反应，还具有减重作用，在临床上主要用于治疗2型糖尿病，尤其适用于超重或肥胖的2型糖尿病患者，也可以治疗1型糖尿病，是糖尿病患者治疗方案中不可或缺的一种药物。
　　二甲双胍主要以原型经肾脏从尿中排出，口服后24小时肾脏的排泄率可达90%，肾小管排泄是二甲双胍主要清除途径。二甲双胍降糖的同时可产生乳酸，肾功能不全的糖尿病患者，容易引起二甲双胍和乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸酸中毒风险，建议肌酐清除率＜45ml/min或肾小球滤过率＜45mL/min／1.73m2的患者应避免使用二甲双胍，因此，二甲双胍本身对肾脏并没有损害，而且有研究发现，二甲双胍可能还具有保护肾脏的作用。
　　慢性肾病是糖尿病的常见并发症，一旦确诊糖尿病，应常规进行肾功能检查，肾功能正常的患者每年至少检查1次，肌酐清除率位于正常值下限的患者和老年患者，每年至少检查2-4次。乳酸酸中毒是一种罕见并致命的代谢性并发症，可因二甲双胍蓄积而诱发，肾衰竭或肾功能急性恶化的糖尿病患者服用二甲双胍时发生乳酸酸中毒的风险显著增加，因此在治疗过程中如出现脱水、开始服用降压药或利尿剂治疗、开始服用非甾体类抗炎药治疗等可能引起肾功能受损的情况，应暂停使用二甲双胍。
　　总之，二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线用药，主要经过肾脏排泄，其本身对肾脏没有损害，而且可能还具有肾功能保护作用，但肾功能损害的糖尿病患者服用二甲双胍时，可引起二甲双胍和乳酸在体内蓄积，显著增加乳酸酸中毒的风险，用药过程中应常规监测患者肾功能，必要时停用二甲双胍。
　　参考文献：
　　二甲双胍片说明书
　　二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）
　　糖尿病患者更应该警惕的是疾病本身对肾脏的损害。糖尿病肾病是比较常见的。
　　是药三分毒，看药物说明书每一种药都有副作用，包括中药，说明书都明确标明＂肝肾功能不全着，慎用＂。我们都知道，药物代谢都要经过肾脏排泄，所以说，假如肾功能有损害的要慎用，但是不能因为药物的副作用就不敢用药 ，这是不科学的，毕竟咱们研究出来的药物都是以治疗为主，把药物的毒副作用已经降到最低，而且在用于治疗前，都是严格经过药物实验、动物实验、临床医学实验才用于楼临床的。
　　实际上，单以二甲双胍来说，其一：它以其降糖效力强、普遍且易获取、价格低廉、减轻体重、调节脂代谢、保护心脑大血管等诸多益处被世界上许多糖尿病治疗指南所推荐，并被作为2型糖尿病患者治疗的一线并维持终身的用药。
　　＂现在有一个说法在糖尿病患者中广为流传，那就是二甲双胍伤肾、刺激肾，＂使许多本该从二甲双胍使用中获益的患者对其望而却步。其实只要遵医嘱服药 ，定期检查肝肾功能就可以了。
　　其二甲双胍性质稳定，口服后自肠道吸收后进入血液，不与白蛋白结合，相当于在人体内旅游一圈后以原型经过肾脏排泄。从某种意义上说，二甲双胍和水一样，从肾脏排出。肾脏只是排泄二甲双胍的器官。不过需要注意的是当肾功能不全时应避免使用二甲双胍， 因为此时肾脏对二甲双胍排泄会出现障碍，造成二甲双胍蓄积，增加导致乳酸酸中毒的风险。
　　最后希望每一位患者都能遵医嘱服药，做好定期检查。