案例分析低倍率病例背后的医院管理问题

　　＂医院是不是有肿瘤患者带药入院？＂
　　＂你怎么知道！＂以上对话经常出现在和医院管理者的沟通中，不少人疑惑是如何快速发现这些问题。其实有时候医院的行为就藏在自己的数据中，通过一点分析就显露无疑。这期我们就来分享一下如何从＂低倍率病例＂这个蛛丝马迹，顺藤摸瓜找到背后的临床或管理问题。
　　首先我们要了解一下，什么是低倍率病例？DRG支付中引入了偏差病例校准机制，对于实际医疗费用低于一定标准的病例视为低倍率病例，或费用偏低病例。随着政策的推进，低倍率越来越被关注，也有医院将低倍率病例比例纳入到绩效考核中。
　　低倍率病例对医院的影响低倍率病例带来亏损。 多数地方对这样的病例不按原定DRG支付标准足额付费，而是按患者的实际医疗费用支付，或是将实际费用折算成DRG点数/权重后支付。如果是后者，那么就可能出现支付金额少于实际费用的情况，产生亏损。除此之外，如果医院某些病组的低倍率病例过多，还会影响到对应的病组系数、病组支付标准，甚至是医院的机构系数，导致来年的医保支付也被迫打上折扣。
　　低倍率病例是医保监管的重要切入点。 低倍率病例出现的背后很可能是医疗治疗的不足，或者医院对入院标准疏于把控，因此医保局也会重点关注医院这部分的病例。例如，福建省南平市的DRG付费年终考核中，将＂低住院天数人次占比(日间手术病例除外)＂作为考核项，将低住院天数人次占比与全市同类医院平均水平比较，每超过1%扣0.2分，该考核分数与DRG付费的年终清算直接挂钩。
　　除了支付上的问题，低倍率也能反映一些医院管理的薄弱点。 有的低倍率病例产生是医生病案填写或者编码员编码不妥导致，及时纠正这些行为不仅能给医院规避监管风险，也有利于质控和医院绩效考核方面的工作。
　　低倍率病例产生的常见原因和数据分析那么医院低倍率病例产生的常见原因有哪些，如何对这些病例进行分析呢？ 我们接下来将从几个模拟案例入手，来顺藤摸瓜找到原因。
　　案例一：
　　某医院RU19和RE15两个病组的治疗费用集中在药品，药占比均大于60%，主要使用了各类抗癌药品。进行年度数据分析时，医院发现这两个病组的低倍率占比均大于30%，且与地区均费有明显差异。
　　推本溯源——患者带药入院为了保障国家谈判药品可及性，推动谈判药品落地，多地对国家谈判药品以及部分特殊药品采取了＂双通道＂政策，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足患者用药需求。也就是说，当患者因病情需要使用国家谈判药品时，医疗机构提出用药方案，患者在院使用，如果医院没有采购该药品，则可以通过外配电子处方，让患者在＂双通道＂定点零售药店购买使用。但由于部分药品为注射使用，患者仍需要回到医院使用。在该场景下，外购的药品费并不算入住院患者的医疗总费用中。因此，在一些涉及到高值药品使用的病组中，很容易出现低倍率病例，不仅影响单个病例的支付，这部分费用的缺失还会一定程度上拉低明年对应病组的支付标准，甚至是医疗机构系数。当出现这种情况时，医院应当及时将医院常用的双通道药品采购入院。值得一提的是，浙江省已有多地尝试将双通道药品也算入病例的医疗总费用中，从源头杜绝了这种情况。
　　案例二：
　　某医院CB1（玻璃体、视网膜手术）病组药占比超过50%，也属于以药品费为主要治疗费用的病组，低倍率比例高达61.29%。
　　推本溯源——患者带药入院
　　经细查，89%的患者主要诊断为＂黄斑囊样水肿＂，主要操作为＂ 玻璃体药物注射术＂ ，将低倍率病例的费用结构与同病组正常病例比较后发现，低倍率病例的药品费极低。细查病例信息后发现，低倍率患者主要使用了康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗等高值药物，均为当地双通道药品，因为入院带药成为低倍率病例。
　　案例三：
　　某医院FU29（心律失常及传导障碍）病组的低倍率占比偏高，该病组为内科治疗病组。
　　推本溯源——低标准入院
　　细查发现，和正常病例相比，低倍率病例的平均住院日为1天，而正常病例的平均住院日为4天，有明显区别。住院仅1天的病例很有可能是患者本身的病情较轻，可以在门诊完成治疗，费用也低，反映出医院对于＂ 心律失常及传导障碍＂ 患者的入院标准较低，后期需要严格把控。此外，该病组的15日再入院率也明显偏高，提示临床可能存在分解住院的行为，需查实规制。
　　案例四：
　　某医院贫血相关的QS49和QS19两个病组的低倍率病例均偏高，且次均费用和地区均费有明显差异，提示医院对贫血相关的病例的治疗或者病案填写上可能存在失误。
　　推本溯源——主要诊断选择错误
　　在ICD-10疾病诊断编码中，以病因为轴心将贫血分为四大类以及未特指的贫血，CHS-DRG1.1 对应的ADRG分组为QS1、QS2、QS3和QS4。该医院QS19中的83%低倍率患者的主要诊断是＂肿瘤性贫血＂，主要操作为＂红细胞输入＂。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤相关性贫血临床实践指南（2021版）》，肿瘤患者贫血的原因有溶血性贫血、营养缺乏（铁、B12等），或者是放化疗诱导的骨髓抑制等。经细查病例，发现病例的检查化验费比本院QS19病组的其他病例低约2000元，与同地区其他医院相比低约5000元。因此推测这部分病例未查明病因，未选择正确的主要诊断，成为了低倍率病例。
　　另外，该医院QS49病组56%的低倍率病例主要诊断为＂重度贫血＂，主要操作均为＂红细胞输入＂但这些病例的其他诊断中明显存在可以进入低权重病组的诊断。如住院号01的患者如果选择＂地中海贫血＂为主要诊断，那么就会进入QS25病组，当地权重为0.19，处在正常病例的治疗费用区间，但编码员选择了＂其他贫血＂作为主要诊断，当地权重为1.08，01患者的治疗费用明显偏低，因此成为了低倍率病例，这提示医院有＂低码高编＂的风险，应根据住院实情选择正确的主要诊断。通过以上案例，我们可以发现分析低倍率病例对医院的意义远不止医保支付，更重要的是帮助医院发现在管理的问题、政策衔接的问题等。相对的，要降低病组低倍率占比也需要追根溯源，找到真实原因，对症下药才行。
　　原标题： 带病入院？低码高编？数据分析一眼识别！ 作者 | 陈琳宁 杭州火树科技
　　来源 | 中国医疗保险
　　编辑 | 张宸轩 刘新雨
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