认识与诊断婴儿胆汁淤积症婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识解读

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　　导读
　　婴儿胆汁淤积症是婴儿期尤其是3月龄内起病的以黄疸为主要表现的疾病，早期诊断和及时正确处理能够显著改善预后，然而其病因复杂，容易与其它病症混淆，导致延误疾病诊断及治疗，进而导致儿童期肝移植或因肝病死亡。为指导规范临床实践，提高我国婴儿胆汁淤积症的临床诊断及治疗水平，我国专家学组讨论并制定了《婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识》，近期发表于中华儿科杂志。本文将从临床表现、病因和诊断等部分对该共识进行解读，以供临床参考。
　　婴儿胆汁淤积症的定义和流行病学婴儿胆汁淤积症是由各种原因导致的胆汁形成障碍或胆汁流受阻。我国专家共识推荐婴儿胆汁淤积症定义为婴儿期（特别是3月龄内）血结合胆红素>17.1 μmol/L；或者直接胆红素>17.1 μmol/L且直接胆红素占总胆红素的比率>20%。国外文献报道每5000至2500位活产婴儿中就会出现一例胆汁淤积，国内目前缺乏相关流行病学资料，但普遍认为其发病率显著高于西方国家。
　　婴儿胆汁淤积症的病因婴儿胆汁淤积症的病因复杂，其中胆道闭锁是婴儿胆汁淤积症最常见的病因，占比约1/3，不治疗的自然病死率为100%，是目前儿童肝移植的最主要的原因。
　　图1 婴儿胆汁淤积症的病因
　　FIC，家族性肝内胆汁淤积症；CBAS，先天性胆汁酸合成缺陷
　　随着基因检测技术的发展，对于遗传代谢的病因有了越来越多的认识，该类病因的占比也呈上升趋势。希特林缺陷病和阿拉杰里综合征（ALGS）是我国婴儿胆汁淤积症常见的遗传性病因。另外，家族性肝内胆汁淤积症（FIC）、先天性胆汁酸合成缺陷（CBAS）、内分泌疾病以及其他如脂质代谢障碍、氨基酸代谢异常、线粒体疾病等（见表1），都可能造成婴儿胆汁淤积症。
　　表1 婴儿胆汁淤积症的部分遗传代谢性病因及特征
　　婴儿胆汁淤积症的诊断
　　病史采集对于所有病因的婴儿胆汁淤积症的诊断，都应重视病史的采集，包括现病史、出生史、既往史和喂养史。在现病史中，应就黄疸的一系列问题进行询问，包括是否有瘙痒、贫血、腹泻、听力受损等伴随症状，以及粪便和尿液的颜色。由于手机等设备拍摄的照片存在色差及患者家属对于颜色的理解存在局限和差异，强调有经验的医生亲自观察粪便颜色非常重要。粪便比色卡等工具有助于早期发现疾病，可能改善胆道闭锁手术预后等，值得临床医生与社区卫生服务中心倡导推广。
　　图2 婴儿粪便色卡2体格检查在全面的病史采集后，体格检查如生命体征和精神反应、外貌特征、心脏检查、腹部尤其是肝脾的检查、眼科检查等对于判断病因和病情严重程度非常重要。我国最常见的遗传性病因，希特林缺陷病和ALGS，均具有独特的外貌特征，应学会辨别。
　　（图片出处：i. Kamath BM, et al. Nat Rev Nephrol. 2013 Jul;9(7):409-18. ii. Turnpenny PD, et al. Eur J Hum Genet. 2012 Mar;20(3):251-7.）
　　图3 ALSG的临床表现3
　　（包括特殊面容（前额突出、深眼窝伴眼距宽、鞍状或高直鼻梁和尖下颏）、心脏杂音（常见的畸形是肺动脉狭窄，也可为法洛四联症、动脉导管未闭、间隔缺损或主动脉缩窄）、蝶形椎骨、眼部角膜后胚胎环、肾脏受累（肾脏发育不良、肾小球系膜脂质沉积或肾小管性酸中毒等）
　　实验室检查 一线必做检查包括血常规和网织红细胞计数、尿常规、肝肾功能、空腹血糖血脂、甲状腺功能和凝血功能。其中γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平对婴儿胆汁淤积症的病因鉴别诊断具有重要意义。
　　表2 GGT水平与婴儿胆汁淤积症的病因鉴别诊断
　　其他可选实验室检查包括血基质金属蛋白酶（MMP）-7的检测、脂溶性维生素水平、胆汁成分、甲胎蛋白（AFP）等，其中MMP-7是敏感性和特异性较好的胆道闭锁标志物。
　　基因检测对于合适的患者，结合病情选择合适的基因检测方案有助于疾病病因的鉴别诊断。
　　影像学检查影像学检查尤其是超声检查对于婴儿胆汁淤积症的诊断非常重要，如占1/3病因的胆道闭锁具有一些特征性表现，必要时可行心脏、肾脏超声检查，以评估合并心脏、肾脏受累。
　　组织学检查
　　如上述检查未能发现具体诊断，有条件的医院，可考虑在适当的患者中行经皮肝活检。肝穿刺组织学检查优点是可避免不必要的开腹或腹腔镜手术。但存在一定应用局限性，如由于取材有限、局部不一定能代表整体，早期胆道闭锁可能不典型等。同时需要经验丰富的病理医生配合。
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　　婴儿胆汁淤积的治疗目的是恢复胆流，缓解症状，促进生长发育，提高生存质量。早期识别病因，明确诊断，有助于对有特异性治疗手段的胆汁淤积症尽早进行病因治疗，改善患儿预后。婴儿胆汁淤积症的诊疗路径如图5所示。
　　图5 婴儿胆汁淤积症的诊疗路径
　　总结《婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识》的发表为婴儿胆汁淤积症的临床诊断及治疗提供了指导依据。婴儿胆汁淤积病因复杂，胆汁合成缺陷、跨膜转运障碍和（或）排泄阻塞均可造成胆汁淤积，通过肝外表现和＂预警＂指征进行快速识别，综合影像学证据、组织学检查、基因检测等结果，明确诊断，方能为精准的治疗提供依据。
　　参考文献
　　1.中华医学会儿科学分会感染学组, 等. 婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识. 中华儿科杂志, 2022, 60(10) : 990-997.
　　2.http://www.perinatalservicesbc.ca/our-services/screening-programs/biliary-atresia-home-screening-program
　　3.Kamath BM, et al. Nat Rev Nephrol. 2013 Jul;9(7):409-18.
　　4.https://childrennetwork.org/For-Physicians/Digital-Liver-Histopathology-Library
　　5.Komatsu M, et al. J Hepatol. 2008 Nov;49(5):810-20.