儿童康复100问系列关于肉毒毒素

　　脑瘫运动障碍患儿肉毒毒素注射后运动姿势及能力就会自然改善吗？还需要康复训练吗？
　　 答：脑瘫患儿接受肉毒毒素注射后肌肉痉挛会有缓解，但后期的联合治疗非常重要。研究显示：对于接受肉毒毒素注射的脑瘫患儿，联合肌肉牵伸、力量训练及上肢功能目标训练，其疗效显著优于单纯的功能性治疗；有关肉毒毒素联合矫形器治疗脑瘫获益的证据很充分；对于骨骼畸形和挛缩的脑瘫患儿，实施矫正手术有一定的积极作用，其中肉毒毒素注射的目的之一就是延缓手术时机及避免患儿多次手术，以免过度削弱发育中的肌肉。在严重广泛性痉挛的情况下，口服解痉药物或鞘内注射巴氯芬与肉毒毒素治疗联合应用疗效较好；长期随访研究提示，肉毒毒素联合选择性脊神经后根切断术可显著改善痉挛型双瘫患儿的粗大运动功能。
　　肉毒毒素注射后的注意事项？
　　 答：除了监测肉毒毒素可能出现的不良反应外，肉毒毒素注射后的随访工作非常重要，一般建议患儿注射后1~3周需回院复诊，随后密切监测患儿注射后4~6 个月的身体状况，以评估肉毒毒素的疗效和决定是否需要重复注射。如果患儿注射后仍见显著的肢体痉挛，应仔细寻找原因，这可能与病例入选不当、靶肌肉选择不当、药物注射剂量不够、肌肉注射位置不精准、注射后未行有效的康复训练等有关。如果肉毒毒素注射有效且已间隔3~6个月以上，因痉挛而功能改善不再明显，可考虑重复注射。从长远来看，儿童对肉毒毒素注射可能会出现继发性无效现象，可能与固定挛缩、肌肉纤维化或肉毒毒素抗体产生等因素有关。
　　 肉毒毒素是否需要重复注射，周期是什么？
　　 答：肉毒毒素通常以限制痉挛肌群过度活动来提高功能为目标，进而促进儿童肌肉骨骼匹配发育并优化其潜能。考虑到肉毒毒素最大作用时长（16～22周）及脑瘫患儿运动发育的特点，临床上可采用重复注射以期达到患儿不同发育阶段的治疗目标，重复注射应至少间隔3 个月。肉毒毒素多次重复注射均可显著缓解脑瘫患儿肢体痉挛，使粗大和精细运动功能不断提高，且首次注射肉毒毒素效果最好，其后续疗效可能随着患儿注射次数的增加而降低，这可能与患儿继发性畸形的发展有关。
　　 肉毒毒素注射靶肌肉如何选择？
　　 答：进行肉毒毒素注射前，应根据脑瘫患儿的临床症状及异常姿势找出相关痉挛靶肌群，从而确定注射部位。这需要临床医生准确的评估，判断哪块肌肉有痉挛。
　　供稿：陕西省保健学会儿童 康复专业委员会
　　主要参考文献
　　[1]中华医学会儿科学分会康复学组.儿童脑性瘫痪肉毒毒素治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2018,56(7):484-488.
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