呕吐！腹胀！便血！是什么让新生儿宝宝如此饱受煎熬？

　　肠旋转不良，你听说过吗？
　　案例回顾
　　患儿，男，23天，出生胎龄为 36 +6  周，剖宫产出生，出生体重为3700g，Apgar评分9-10-10。患儿因＂奶量减少、反应欠佳、呕吐半天＂收治入院。
　　入院查体
　　T：36℃，P：128次/分，R：36次/分，体重：4460g，BP：79/39mmHg。患儿精神欠佳，腹部膨隆，可见腹壁静脉，肠鸣音减弱。
　　辅助检查
　　白细胞：20.67× 10 9  /L；大便隐血阳性。
　　入院后对患儿持续心电监测及血氧饱和度监测，采取禁食、抗感染、静脉营养支持等对症治疗。患儿用开塞露通便后解黄色稀糊状便1次，见少量血便。
　　患儿入院后持续禁食中，呕吐水样物质7~8次，仍有腹胀，安置胃管后引流出黄色浓稠样物质约200ml，考虑为胆汁、消化液、胃内容物。患儿双侧大腿皮肤见花斑，毛细血管再充盈时间＜3S。
　　新回辅助检查
　　粪便检查：白细胞20~30个/高倍视野，脓细胞3~5个/高倍视野，红细胞8~10个/高倍视野，隐血阳性。
　　腹部平片：腹部膨隆，见一透亮胃泡影，未见确切肠腔内容物影或积气影。
　　腹部CT：食管下段、胃腔、十二指肠段明显扩张、积液，考虑消化道高位梗阻可能。
　　患儿诊断为：肠梗阻、脓毒症，转儿童专科医院进一步治疗。电话回示：患儿为肠旋转不良引发肠梗阻，已行外科手术治疗。
　　知识链接
　　1.什么是肠旋转不良？
　　肠旋转不良是胚胎期肠管以肠系膜上动脉为轴心的旋转及固定发生障碍所致，表现为肠道位置变异、肠系膜附着不全和异常腹膜索带。本病多发生于新生儿期，是造成新生儿肠梗阻的常见原因之一。
　　2.新生儿肠旋转不良的临床表现
　　（1）呕吐：出生后24小时内有正常胎粪排出，初起喂奶良好，生后3~5天开始呕吐，每次喂奶后不久即吐出，每日3~6次不等，呕吐物含有胆汁，呈草绿色或黄色。
　　（2）肠梗阻表现：由于十二指肠受压程度不同，可表现为部分或完全梗阻。
　　部分梗阻时患儿间歇性呕吐，呕吐物含胆汁，腹部并不饱胀，无阳性体征。
　　完全梗阻时患儿呕吐持续而频繁，伴有脱水和消瘦，若并发肠扭转，则症状更为严重，呕吐咖啡渣样液或呕血、便血，提示患儿已发生肠绞窄。
　　（3）全身表现：肠坏死或穿孔时患儿可出现腹膜炎、高热、脱水、酸中毒，甚至中毒性休克。由于胃及十二指肠扩张压迫胆总管，有些新生儿会伴发黄疸。
　　图1 血便
　　图2 胃内容物
　　3.治疗原则
　　新生儿期无症状者可继续观察。
　　梗阻症状或急性腹痛发作是手术指征，均应早期手术治疗。
　　肠道出血或腹膜炎体征提示发生扭转，必须急诊处理。
　　随着腹腔镜手术技术的提高和普及，腹腔镜Ladd手术已成为肠旋转不良主要的手术方法。
　　术后应充分胃肠减压，纠正脱水，加强营养，给予支持疗法。
　　护理措施
　　1.术前护理
　　（1）密切观察病情，协助早期诊断
　　观察患儿生命体征、精神状态及反应，观察患儿有无发热、体温不升、面色苍白、小便量少等现象。仔细观察呕吐物的颜色、性质、量，如呕吐物带血或呈咖啡色，患儿有便血或腹膜刺激症状，同时患儿突然面色苍白、腹胀，须注意是否有中肠（十二指肠中段、空肠、回肠、升结肠、2/3的横结肠）扭转坏死的发生，应及时报告医生，同时做好急诊手术的准备。
　　（2）禁食、胃肠减压
　　遵医嘱留置胃管，持续有效胃肠减压。观察引流液的颜色、性质、量并记录。
　　（3）补液
　　患儿由于呕吐严重，常伴水电解质紊乱，入院后应测量体重，记录出入量，观察患儿脱水程度，建立静脉通路，合理安排输液种类，用输液泵控制输液速度。
　　（4）体位
　　取低斜坡卧位，呕吐时将患儿头偏向一侧，防止呕吐物的误吸。
　　（5）完善术前检查配合
　　采血留取血液标本，进行交叉配血并检查电解质、凝血功能等。
　　（6）心理护理
　　由于患儿家属缺乏对疾病的认识，担忧患儿病情，应及时与家属沟通患儿的病情及治疗情况，减轻家属的心理负担。
　　2.术后护理
　　（1）病情观察
　　新生儿术后被转运至监护室，密切监护血氧饱和度、心率、呼吸变化，注意观察患儿意识情况，皮肤黏膜颜色及温度、四肢末梢循环等情况。
　　监测患儿体温，做好体温管理。术后将患儿置于暖箱内，暖箱的温、湿度根据患儿体重、日龄、体温进行调节。一般箱温设置在30～32℃，湿度设置在 55％～65％。每4h测量一次体温，并做好记录。
　　观察患儿腹部体征及肠蠕动恢复情况、有无切口或腹腔感染、有无呕吐或腹胀等表现，腹胀者必要时遵医嘱肛管排气或给予开塞露通便。
　　（2）呼吸道护理
　　在患儿麻醉未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物的误吸，备好吸痰器；患儿麻醉苏醒后，取头高脚低30°斜坡位，以利于增加呼吸交换量并有利于切口的愈合。
　　遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量为0.5~1L/min）或暖箱内箱式吸氧（氧流量为5~6L/min）；注意观察患儿呼吸变化情况，患儿出现呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降时，立即通知医师及时处理。
　　（3）加强术后营养及饮食护理
　　营养支持：在患儿禁食期间，需要静脉供给热量及液体。术后维持液体量80~100mg/(kg.d)，同时补充胃内的液体丢失。
　　禁食期间严格记录24小时出入量，尿量一般应达到40~50ml/(kg.d)。体重稳定提示液体恰当，应每天监测患儿体重。
　　遵医嘱复查血气分析、生化，合理补液，预防纠正水、电解质紊乱。因肠扭转术后发生腹胀或肠麻痹，需较长时间禁食者，应给予7~10天全肠外营养（TPN）治疗。
　　饮食护理：术后禁食，胃肠减压，保持有效的引流，待胃肠功能恢复，肛门排气、排便，胃肠减压液呈现淡黄色或白色，量少，患儿腹胀消失，即可拔除胃管。
　　拔除胃管后，先给少量糖水喂养，无呕吐再给等量配方奶喂养，以后逐渐增加奶量。
　　（4）并发症观察与护理
　　术后主要并发症包括：伤口裂开、肺部感染、吻合口瘘等。
　　伤口裂开：新生儿腹壁薄弱，加之该病患儿营养状况差，易出现伤口裂开。术后应密切注意腹部切口有无红肿、渗血、渗液，保持伤口敷料干燥，及时更换，更换时严格遵守无菌操作原则。
　　吸入性肺炎：术后短期内可能仍有呕吐发生，应及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，以防止窒息或吸入性肺炎。
　　吻合口瘘：行肠切除、肠吻合者可出现吻合口瘘，要密切观察患儿有无病情恶化、腹胀、呕吐征象；及时告知医师，进行相应的检查及处置。
　　参考文献
　　[1]黄寿奖,陈俊杰,吕成杰,等.腹腔镜手术治疗新生儿肠旋转不良的并发症分析[J].浙江大学学报(医学版),2018,47(3):278-282.
　　[2]张玉侠.实 用新生儿护理学[M].北京:人民卫生出版社,2015.
　　作者简介 文章作者：马萍 沈甲之         作者单位：成都大学附属医院      本文最终解释权归作者所有
　　封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关