儿童细菌性肠炎常见致病菌症状诊治规范，吐血整理！

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　　讲者 | 陈洁 浙江大学医学院附属儿童医院
　　整理 | 医学小白
　　肠炎是儿科消化系统比较常见的疾病，第二十七次全国儿科学术大会上浙江大学医学院附属儿童医院陈洁教授带领大家从流行病学、常见感染源/传播途径、特殊检查、抗生素选用原则方面再次学习儿童细菌行肠炎的诊治规范。
　　流行病学
　　儿童腹泻率发病率高，我国全国人口的腹泻病发病率在0.17-0.7/人年，5岁以下儿童则在2.50-3.38/人年之间。细菌性腹泻占腹泻病的7.0%，病毒性腹泻占多数，大约93%。
　　临床上腹泻病常伴有或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛。
　　常见感染源/传播途径：
　　包括：肠杆菌科、弧菌属、弯曲菌属等。
　　肠杆菌科：E.Coli、痢疾杆菌、沙门氏菌；
　　弧菌属：霍乱弧菌、副溶血弧菌；
　　弯曲菌属：空肠弯曲菌；
　　梭菌属：艰难梭菌；
　　肺炎克雷伯氏菌：有逐年增高趋势。
　　传播途径主要是粪-口途径传播：感染的人或动物通过粪便将细菌排出体外，分布于水和土壤中，经污染的手、水、食物等进入体内，引起胃肠道传染病。
　　肠杆菌
　　寄居在人和动物肠道中一大群生物学性状相似的革兰阴性杆菌，属于条件致病菌。多为正常菌群（大肠杆菌），少数致病（伤寒杆菌、痢疾杆菌等）。
　　肠杆菌特点：
　　形态结构相似；
　　培养要求不高；
　　生化反应活泼；
　　抗原结构复杂：有O抗原，H抗原，荚膜抗原（K抗原）；
　　抵抗力不强；
　　易发生变异：耐药基因变异；毒力变异；生化反应变异；H-O抗原和S-R菌落变异。
　　大肠埃希菌大多是正常菌群，与维生素B合成有关系，属于条件致病菌，某些菌群可以引起肠外感染，表现为败血症、尿道感染、新生儿脑膜炎；某些菌群引起肠道感染，菌群分类与致病机制有关，具体菌群如下：
　　（1）肠产毒型大肠杆菌（ETEC）：水样腹泻；
　　（2）肠致病型大肠杆菌（EPEC）；
　　（3）肠侵袭型大肠杆菌（EIEC）；
　　（4）肠出血型大肠杆菌（EHEC）：对肾小球有亲和力，易造成溶血尿毒综合征；
　　（5）肠聚集型大肠杆菌（EAEC）。
　　大肠杆菌监测常作为饮水、食物粪便污染的指标：饮水中应≤3个大肠菌群/1L；饮料中应≤5个大肠菌群/100ml。
　　志贺菌属
　　革兰阴性菌，球杆状，又称痢疾杆菌，有K、O抗原，无H抗原。是人类细菌性痢疾最为常见的病原菌。
　　急性典型症状包括：发热、腹痛、脓血粘液便、里急后重。
　　急性非典型：易误诊，导致慢性细菌性痢疾和带菌者，前者指病程迁移两个月以上；带菌者指细菌定植在结肠，无症状，传染源。
　　中毒性痢疾：小儿常见，全身中毒症状（严重死亡率高）。
　　根据O抗原分类菌种分为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌，其中福氏即宋内志贺菌最常见。宋内志贺菌中毒性细痢疾会造成感染性休克。
　　沙门氏菌
　　1、 菌型：
　　菌群菌型甚多，仅少数对人致病，许多为人畜共患。根据引起症状疾病不同可分为：
　　引起肠热症：常见菌如伤寒沙门菌、甲型副伤寒沙门菌等。
　　引起胃肠炎（食物中毒）的菌包括：鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌。
　　2、致病因素有：
　　侵袭力:
　　A.菌毛黏附并侵入M细胞，吞噬细胞内生长繁殖。
　　B.耐酸应答基因：耐胃酸。
　　C.Vi抗原：抗吞噬。
　　内毒素：沙门菌重要的毒力因子——内毒素效应，内毒素激活补体——产生炎症反应。
　　肠毒素：如鼠伤寒沙门菌可产生肠毒素。
　　3、沙门菌所致疾病：
　　肠热症：伤寒沙门菌引起的伤寒，甲型副伤寒沙门菌等引起的副伤寒。
　　胃肠炎（食物中毒）：最常见沙门菌感染，常为集体食物中毒，由鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌污染食物引起，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻。血培养阴性，粪便培养阳性。
　　败血症。
　　无症状带菌者。
　　弧菌属
　　分布广泛，水中居多，大多数是非致病菌。致病菌主要是霍乱弧菌和副溶血弧菌。
　　霍乱弧菌易引起烈性肠道传染病--霍乱，我国甲类法定传染病，传染源为患者和带菌者。
　　通过污染食物或水源经口传染，一般情况被胃酸杀灭，胃酸减少时可进入小肠。
　　临床表现：上吐下泻：剧烈腹泻和呕吐（米泔水样腹泻物）、大量水分和电解质丧失；低容量性休克和肾衰竭（死亡率高达60%）。
　　副溶血弧菌属于嗜盐性弧菌，存在海产品中，食用污染食物引起食物中毒，沿海较常见。
　　弯曲菌属
　　空肠弯曲菌作为一种食源性人畜共患病的病原体，引起弯曲菌肠炎，为人类急性感染性腹泻的重要病因。
　　多数表现为较轻的胃肠炎，病程短且呈自限性，少数表现为重症小肠肠炎。
　　起病急，可有发热、头痛、全身乏力等前驱症状，继而出现腹泻，每天2-10次不等，大便呈水样或黏液样，2-3天常见肉眼血便，重型患者可有黏液血便。
　　多数患者有痉挛性腹痛，便后可减轻，这种剧痛易与急腹症相混淆。
　　肠道外并发症少见，仅限有基础疾病患者，病灶经血扩散引起菌血症或败血症。
　　格林巴利综合征是严重的并发症之一。
　　艰难梭菌
　　梭菌属的一种专性厌氧菌，对氧十分敏感。
　　此菌对某些抗生素耐药，长期使用，容易引起菌群失调，使耐药的艰难梭菌被药物选择出后大量繁殖而致病，为医院内感染的病原菌之一；
　　如抗生素相关性肠炎、伪膜性肠炎；肠外表现为肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔及阴道感染、菌血症和气性坏疽等。
　　诊疗流程
　　1、评估病情，是否需要住院治疗：
　　评估病情主要观察脱水程度及中毒症状。重度脱水、感染中毒症状重需要住院治疗，轻度或者无脱水可补液、补锌及营养管理，症状好转，可停止治疗，症状恶化则需住院治疗。
　　2、 区分病毒性腹泻和细菌性腹泻：
　　一般高热＞40℃、便血、腹痛、有中枢神经系统受损可提示细菌性腹泻；呕吐和呼吸道症状则提示病毒性腹泻。不推荐将CRP和PCT作为鉴别细菌或病毒感染的方法。
　　精准方法为粪便标本细菌培养确定致病菌，根据致病菌选择合适抗生素（见抗生素选用部分）。
　　3、注意随时评估及随访：
　　用药后48小时进行评估，3天后进行随访。
　　新的诊断手段：CIDT
　　此前，大多数急性胃肠炎从未得到病原体特异性诊断，部分原因是培养依赖性方法的局限性。
　　培养无关分子诊断试验（CIDT），通常具有高度的敏感性和特异性，并比传统方法具有一些优势。
　　病原体的检测，如腹泻性大肠杆菌（STEC除外），没有可靠的培养方法，没有可靠方法不能区分是正常菌群还是致病菌。
　　ETEC和大肠杆菌（DEC）、肠致病性（EPEC）、肠聚集性（EAEC）的其他腹泻致病性变种以及更挑剔的病原体（如弯曲杆菌属）的诊断是最有可能受益于CIDT 的病原体之一。
　　CIDT允许更快速的诊断，通常在数小时内，而培养依赖的方法可能需要几天。
　　与基于培养的方法相比，灵敏度通常更高。
　　CIDT可能会促进比常规检测更频繁的靶向治疗（通过排除病毒）。
　　CIDT可以防止不适当的经验性抗生素给药（例如，在STEC的情况下，抗生素给药会加剧STEC）。
　　CIDT局限性
　　当在没有培养物的情况下使用当前状态的CIDT，无法提供抗微生物敏感性数据；缺乏用于分子分型和特征化的分离物，疫情调查受到影响。
　　阳性CTDT应辅以培养物，以生成抗生素敏感性数据，在适当时保存分离物，有利于公卫机构监测。
　　治疗原则
　　1、抗生素治疗的总原则
　　急性感染性腹泻通常不使用抗生素。
　　对于炎性腹泻、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗能改善临床症状、缩短感染病程、减少严重并发症发生率、降低死亡率。
　　2、针对各病原菌抗生素选择
　　病毒性腹泻不推荐应用抗生素。
　　细菌性腹泻，不推荐常规使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的。
　　炎性腹泻（黏液血便）患儿、疑似霍乱合并严重脱水、合并免疫缺陷病、早产儿以及合并有慢性疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。
　　关于针对病原应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况。
　　3、抗生素经验性治疗
　　我国儿童诊断急性感染性胃肠炎的病例中，病原学检出率仅35%左右，对于这类患儿治疗的原则主要是维持内环境平衡，必要时使用抗菌药物。
　　抗感染的经验性用药需结合患儿自身条件、粪便性状、流行病学等情况。
　　对于一般情况良好的水样便患儿，粪常规检查未见或可见少量白细胞，病原多为病毒或产毒素性细菌感染，感染过程具有自限性，在排除霍乱后不推荐使用抗菌药物。
　　对于粪便呈黏液脓性或脓血便的痢疾样腹泻（粪检可见多形核白细胞）患儿、伴明显中毒症状且肠外症状明显者，尤其是重症患儿、早产儿、<3月龄小婴儿和免疫功能低下者，推荐抗菌药物治疗。
　　常见病原有致泻性大肠埃希菌、非伤寒沙门菌和近年来感染率显著上升的肺炎克雷伯菌，推荐使用第三代头孢菌素。当患儿治疗效果不佳考虑耐药菌感染时，可次选β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方制剂，出现重症感染时，可选亚胺培南。
　　总结
　　细菌性胃肠炎是常见的感染性疾病，食源性多见;
　　病原体通过毒力性状和抗生素抗性基因的遗传交换继续进化;
　　与传统微生物学方法相比，基于培养物的分子诊断测试具有一些优势;
　　培养对于提供抗生素敏感性数据和为公共卫生当局的暴发调查归档细菌仍然很重要;
　　大多数与急性胃肠炎相关的细菌感染在支持性治疗后会自行解决，抗生素的使用可能会促进微生物群的耐药性和改变;
　　急性细菌性腹泻不推荐常规应用抗生素，对于炎性腹泻、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗能改善临床症状、缩短感染病程、减少严重并发症发生率、降低死亡率。
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