患儿出生后死亡，医方未建议进行四维彩超检查等，承担次要责任

　　案件事实
　　池某、刘某系夫妻关系。患者系池某、刘某之子，患者之母刘某于2019年1月11日因停经38＋2周，不规律腹痛3小时余至美中宜和医院就诊，于21：12自然分娩一男婴（患者），患者出生后无自主呼吸，张力差，肤色青紫，反应差，心率60次/分，行气管插管见上颚高窄，1分钟后见自主胸廓运动后拔出气管插管，患者无哭声，有呼吸动作但逐渐肤色青紫，考虑气道畸形可能，再次行气管插管正压通气转至NICU。因患者病情复杂，为求进一步治疗转至解放军总医院第七医学中心，主诉为窒息复苏后呼吸困难3小时20分钟，入院诊断为：新生儿重度窒息、重症肺炎、呼吸衰竭、高乳酸血症、小阴茎、左肾旋转不良？睾丸缺如？染色体病。
　　治疗经过：患儿入院后住监护病房，完善相关检查，给予呼吸机辅助呼吸联合NO治疗，背霉素、派拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，维生素Kn预防自然出血症，力月西镇静，多巴胺改善循环，盐水扩容，补碱纠酸，维生素C、磷酸肌酸营养及胞二磷胆碱营养心脑细胞代谢，新鲜冰冻血浆对症治疗，注射液牛肺表面活性物质改普肺顺应性，静脉营养维持内环境及血糖稳定等对症治疗，给予积极对症治疗，由于患儿原发疾病较为严重，详细向家属交代患儿目前病情危重及可能存在染色体疾病风险，家属因担心患儿预后问题，要求出院，于2019年1月13日死亡。
　　一审庭审中，池某、刘某主张美中宜和医院在产检过程中未将胎儿异常的后果对家属进行告知，侵犯了患儿父母的知情权和优生优育选择权；分娩方式选择不当，对胎儿发育应尽到更高的预见义务；无痛分娩处理不当，麻醉剂量过大，在麻醉过程中没有进行监护；分娩过程中未尽到注意义务，导致新生儿酸中毒，对新生儿抢救措施不及时，进一步加重病情。美中宜和医院认为其诊疗过程符合规范，不存在违规之处，无需承担赔偿责任。
　　医疗损害鉴定
　　北京天平司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定机构根据委托单位提供的案情、鉴定材料，结合专家会诊等，综合分析认为：
　　1.因果关系分析
　　（一）关于被鉴定人刘某之子的诊疗经过及死亡原因
　　根据北京市美中宜和妇儿医院的产前检查。NT，排畸筛查、13.18.21号染色体及性染色体检查等，病历记载等情况。于2018年8月4日，B起NF2.0mm（正常），同时行母体外周血胎儿游离DNA高通量测序分析（无创DNAplus）检查结果回报为低风险，转诊北京妇产医院复查B超胎儿鼻骨显示不清（7月13间日）；建议羊水穿刺并于2018年9月18日收入院，因先兆流产未羊水穿刺，即出院。2018年10月15日收入院拟行脐穿。外院行产前检期间继续于美中宜和医院规律产检，行羊水穿刺结果未见异常(染色体非整倍体和基因微缺失检测报告13.18.21号染色体及性染色体未见异常，15q11-q12未见缺失)，孕24周、30周我院产检超声提示胎儿鼻骨未显示，未见其他明显异常。2019年1月9日孕38周，一审法院B超提示：胎儿鼻骨部分显示不清，胎儿左肾旋转不良？羊水过多？入院诊断：官内孕38+2周，孕3产1头位先兆流产；羊水过多？轻度贫血；胎儿鼻骨发育不良？2019年1月11日自然分娩产程过程中胎心监护异常，19：00自然破膜，羊水清，21：00宫口开全，21：12分娩一男婴，就生儿Apgar评分4-9-9。生后小儿无自主呼级，肌张力差，肤色青紫，反应差，心率60次/分，立即给予气管播管，见小儿上颚低窄，气管插管5s后心率上升至100次/分，肤色红润。有下肢轻微运动，正在通气1分钟可见胸廓运动，拔除气管插管，小儿无哭声，有呼吸动作，但肤色逐渐青紫，考虑气道畸形可能，再次气管插管转N1CU.因考虑新生儿存在发育畸形，该院无救治条件，在抢救同时，按上级新生儿转诊绿色通道联系上级医院，八一儿童医院医生护士来院接诊。23:30小儿生命体征逐渐稳定气管插管正压给氧下由八一儿童医院医护转离一审法院，离院时心率156次/分，经皮血氧饱和度98%。解放军总医院第七医学中心对刘某之子给予呼吸机维持并清理呼吸道，气管滴入肾上腺素等治疗。措施。诊断：新生儿重度窒息、重症肺炎。呼吸衰竭；心肌损伤；代谢性酸中毒；低钙血症，低钾血症，肺动脉高压；房间隔缺损；左肾旋转不良；高乳酸血症等；可能存在染色体疾病风险，家属担心患儿预后问题，要求出院。
　　嗣后忠儿死亡患方主张的损害后果，由于医方诊疗过程中未严格遵守诊疗常规，导致患儿死亡的严重后果。患儿死亡后未行尸体解剖，其病理死亡原因无法确认。 按送检资料分析，考虑其死亡原因，不能除外新生儿重度窒息、重症肺炎；呼吸、循环衰竭而死 。
　　（二）关于对医方诊疗行为的评价
　　1.被鉴定人刘某之子于2019年1月11日21点，被鉴定人母亲自然分娩一男婴，生后无自主呼吸，肤色青紫，新生儿评分4-9-9，心率60次/分；行气管插管，见小儿上腭低窄，正压通气5s后心率上100次/分，考虑气道畸形，医方没有救治条件； 应尽早转院为好，应认医方为告知义务不到位存在不足。
　　2.关于产前诊断、如排畸方面 ，除六大排畸之外，(无脑儿；严重脑膨出；严重开放性脊柱裂；严重内脏外翻；单腔心；致死性骨发育不良)；还包括对胎儿主要脏器形态学的观察； 行四维彩超检查应在20-24周内发现心脏畸形，并在30-32周复查四维彩超以明确胎儿是否有结构异常。应认为院方未尽到审慎的注意义务，存在缺陷。
　　3.该医疗机构是否具备产前诊断及彩超诊断资质，属于事实认定，请办案机关核查，鉴定机构无法确认。
　　4.关于患儿电解质紊乱问题处理不到位，尤其是低钾血症，非常重要，当血k应认为医方注意义务不到，存在缺陷 。
　　5.关于静点缩宫素20U，开始静点应该有滴数控制，一般为4-5滴/分钟，即1-2ml/min;未见医方有详细记载，应认为医方存在不足。
　　综上所述，医方对刘某之子的产前诊断及诊疗过程中存在缺陷与不足，已构成医疗过错，其过错与损害后果之间存在一定因果关系。
　　（三）关于因果关系及原因力大小的评价
　　被鉴定人刘某之子，新生儿出生后严重窒息；重症肺炎；呼吸衰竭；心肌损伤；代谢性酸中毒；低钙血症；低钾血症；肺动脉高压；房间隔缺损；左肾扭转不良；高乳酸血症等，不排除存在染色体疾病风险，家属因担心患儿预后问题，要求出院，出院后死亡；
　　患儿有先天性发育不良的基础为主要原因力；
　　医方的过错为次要原因力：＂指医方损害后果主要有其他因素造成，医方过错行为起次要作用，医疗机构应承担20%-40%左右的原因力。＂医方的过错责任为次要责任 。  一审审理
　　《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，一审法院认为医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。
　　为查明本案是否满足上述要件，经池某、刘某申请及双方协商确定，一审法院委托北京天平司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定机构认为医方在产前诊断及诊疗过程中存在缺陷与不足，鉴定意见书中已经详细分析说明了具体过错情况，鉴定机构认为医方已构成医疗过错，其过错与损害后果之间存在一定因果关系；同时鉴定机构指出患儿有先天性发育不良的基础为主要原因力，医方的过错行为起次要作用，医疗机构应承担20%-40%左右的原因力，医方的过错责任为次要责任。
　　池某、刘某虽对上述鉴定意见认定的次要责任不予认可，认为美中宜和医院应承担主要责任，但考虑到患儿原发疾病较为严重，先天发育不良为造成死亡的主要原因，池某、刘某要求美中宜和医院承担主要责任，缺乏充分依据，一审法院不予支持。
　　美中宜和医院亦对上述鉴定意见不予认可，称其医院具有产前筛查资质，抢救危重新生儿及转诊符合规范，进行产前超声检查及使用缩宫素方法符合诊疗规范。
　　但一审法院认为结合本案的病例材料及美中宜和医院认可其医院没有产前诊断及彩超诊断资质的陈述，鉴定机构 关于美中宜和医院对尽早转院告知不充分、产前诊断如排畸方面未尽到审慎注意义务、电解质紊乱问题尤其是低钾血症注意义务不到、使用静点宫缩素未有滴数详细记载等问题的鉴定结论并无不当 ，一审法院对美中宜和医院要求重新鉴定的主张不予支持。
　　考虑到本案的实际情况，一审法院酌情确定美中宜和医院按照30%的责任比例承担赔偿责任 。  二审审理
　　北京天平司法鉴定中心就上述专业问题作出鉴定意见，患儿有先天性发育不良的基础为主要原因力；医方的过错为次要原因力：＂指医方损害后果主要有其他因素造成，医方过错行为起次要作用，医疗机构应承担20%-40%左右的原因力。＂医方的过错责任为次要责任。美中宜和医院对鉴定意见提出异议，主张其诊疗过程符合相应规范要求，鉴定意见中关于医方诊疗行为的评价依据不足，北京天平司法鉴定中心对其提出的异议予以书面回复。美中宜和医院虽不认可该书面回复，但未提供明确的证据予以反驳。本院认为，结合全案证据材料和当事人陈述，北京天平司法鉴定中心关于美中宜和医院对尽早转院告知不充分、产前诊断如排畸方面未尽到审慎注意义务、电解质紊乱问题尤其是低钾血症注意义务不到、使用静点宫缩素未有滴数详细记载等问题的鉴定结论并无明显不当，美中宜和医院要求重新鉴定申请亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，本院对此不予准许。
　　至于美中宜和医院提交的北京医调委出具的关于其不应承担赔偿责任的相关证据材料，本院认为，上述证据形成于2019年美中宜和医院与刘某、池某调解一案中，该调解已经终结。
　　现本案医疗损害责任纠纷已经北京天平司法鉴定中心作出鉴定意见，该鉴定意见对医方过错进行了详细分析，故本院采信该鉴定意见，将其作为认定美中宜和医院是否存在过错及责任承担问题的依据。