留置针再生事端！早产儿指端变紫！精细化管理转危为安

　　一例外周静脉留置针导致早产儿上肢静脉血栓的护理
　　新生儿时期，由于机体的凝血系统尚未发育成熟、处于低活性状态，外界刺激容易诱发机体的出血、血栓形成。早产儿血栓表现多样，与血栓发生的部位、血栓大小、栓塞时间等密切相关，主要表现为肿胀、皮温低、皮肤青紫等。
　　笔者所在医院2022年8月诊治了一例因外周静脉留置针外源性刺激导致早产儿上肢静脉血栓的患儿，经过医护人员精心诊治、护理，患儿肢体循环恢复，未继发严重并发症，于发生静脉血栓3d后好转出院。现将护理过程报道如下：
　　病例回顾
　　患儿男，为32 +5周早产儿，于2022年8月11日剖宫产娩出后转入新生儿科，出生体重为2100g。
　　入院诊断：①早产儿，低体重儿；②新生儿呼吸窘迫综合征；③早产儿呼吸暂停；④新生儿黄疸；⑤卵圆孔未闭。
　　入院后置暖箱，空氧给氧下血氧最低至75%，予以持续气道正压通气（CPAP），CPAP辅助通气下偶可见呼吸暂停。
　　入院后辅助检查：白细胞计数为8.08(10 9/L)，血小板计数为309(10 9/L)，肝肾功能正常，活化部分凝血酶时间（APTT）为63.93s↑，凝血酶原时间（TT）为13.65s。肺部CT提示双肺下叶少许感染。心脏彩超+心功能评估显示，房水平左向右为主双向分流，卵圆孔未闭3.3mm。
　　患儿因需行静脉输液及营养支持治疗，于入院后行左侧腋下静脉穿刺留置一26G留置针。留置第4天，输注抗生素，以10ml/h泵入后 5min患儿左侧手指指端紫绀，左手掌及手背皮肤发白，轻微肿胀，双侧臂围等大（8.0cm），双指端皮温正常，左前臂皮肤可见瘀斑及花纹，左侧桡动脉可触及，考虑为左上肢静脉血栓。
　　急诊行左上肢血管多普勒超声，提示上肢动静脉未见明显异常。立即拔出左腋静脉留置针，抬高左侧上肢，制动、保暖。予以针刺减压、酚妥拉明扩管、低分子肝素溶栓、芒硝消肿等治疗。因发现、处理及时，患儿发生静脉血栓后3d好转出院。
　　案例分析
　　上肢静脉血栓临床上较少见，只占深静脉血栓的4%左右，而形成深静脉血栓的主要因素是：血管壁损伤、损伤局部血流速度变慢、血液处于高凝状态、局部肢体制动。
　　此病例形成上肢静脉血栓的原因可能有：
　　1.该患儿为凝血机制尚未完善的早产儿，合并新生儿黄疸、肺炎等多种危险因素，可能导致血液黏稠度增高。
　　2.静脉留置针留置时间较长，肢体活动对血管壁内皮造成一定损伤，导致血小板聚集、粘附。
　　3.该患儿住院期间长期使用静脉营养，氨基酸、中长链脂肪乳等大分子颗粒易引起栓塞。
　　护理
　　1.病情观察
　　患肢抬高、制动、保暖，在两侧上肢3处相同水平处做标志，每班测量，与健侧比对肢体周径并做好交接记录；观察皮温、肤色、患肢活动度及肿胀情况；监测患肢与正常部位血氧饱和度有无明显差异；是否可触及桡动脉搏动。
　　2.溶栓治疗及护理
　　（1）溶栓的方法
　　针刺放血可以有效改善闭塞肢体的血液循环状况，并可加速侧支循环的建立。笔者所在医院运用头皮针对患肢指端进行针刺放血，放血总量约1~1.5ml左右。
　　根据美国胸科医师学会(ACCP)婴幼儿抗栓相关指南,给予低分子肝素10u/kg，q12h皮下注射，疗程为2天，注射部位为患肢。
　　酚妥拉明为α受体阻滞剂，具有扩张血管的作用，改善局部血供，因此案例对象为早产儿，局部外敷可能会引起皮肤坏死，故予以酚妥拉明静脉泵入，每次剂量为0.5mg/kg。
　　（2）溶栓的护理
　　各项操作、护理尽可能集中进行。皮下注射低分子肝素时，为减少低分子肝素注射皮下出血，拔针时应将棉签迅速按住针眼并使之与进针方向平行，避免内外穿刺点不在同一位置发生皮下出血的可能，注射完毕停留5s再拔针，用整个指腹按压干棉签3~5min。
　　避免压迫力度过大，造成皮下出血的发生。进行侵入性操作后，观察穿刺部位有无渗血，皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点。使用溶栓药物前需监测APTT、TT、平均红细胞压积等。
　　此例患儿APTT 为44s、TT为18s、平均红细胞压积为100fL，均属于正常范围。溶栓后1h及每天进行监测凝血功能，均在正常范围内。
　　（3）皮肤护理
　　针刺减压、溶栓后第2天，因患儿左侧手指及手背肿胀明显，将20g芒硝装入布口袋中贴敷于肿胀部位，持续使用，每日更换，2天后左侧患肢肿胀消退。
　　（4）营养支持
　　早产儿因各机体器官发育尚未完善，需加强营养，静脉营养支持治疗，保持出入量平衡，促进机体恢复。
　　静脉血栓的预防
　　静脉血栓可造成严重后果，如肢体功能受损、肺动脉栓塞等严重并发症。故临床工作中更应以预防为主：
　　1.对于长期卧床患者，定时翻身、活动肢体、同时对肢体进行按摩，促进血液回流。
　　2.侵入性穿刺后按压力度适宜，按压同时应注意观察肢体有无发绀、苍白、肿胀等症状。
　　3.静脉血栓评分后应对高危儿提供针对性护理措施。
　　4.加强护理人员对留置针精细化管理的培训。
　　当发现静脉血栓后，应及时采取处理措施，笔者查阅国内外文献显示发生静脉血栓后溶栓治疗是关键，但因关于早产儿上肢静脉血栓资料内容并不多见，因此此案例的治疗措施及护理，可供临床参考。
　　总结
　　实施静脉留置针精细化管理措施，有助于减少不良事件的发生，临床工作中应充分认识高危因素，提高对此事件的警惕性，早发现、早干预，促进患儿早日康复。
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　　作者简介
　　文章作者：张腾姣 陈丽
　　作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）
　　本文最终解释权归作者所有
　　封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关