致命子痫并非完全无解，做好这四点确保母婴平安

　　要说孕晚期医生最怕什么，子痫前期敢说第二，估计没有谁敢称第一了。子痫前期世界各国出了无数的指南。
　　全球每年约有 40000 人死于妊娠期高血压疾病， 相当于每小时约有 5 人死亡 ，但这个病其实并非完全不可防不可控。
　　随着医学科技的进步，目前已经发现四个风险评估及预测指标，今天圈姐就带大家来系统学习一下。
　　01从孕妇特征进行分层预防
　　并非每一个孕妇都是子痫前期高危人群，可能发生子痫前期的孕妇是有一些共性的。
　　美国妇产科医师学会（ACOG）于2019年1月发布的妊娠高血压指南推荐中根据孕妇既往病史及特征列出
　　① 子痫前期高风险因素： 子痫前期史、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）和肾病；
　　② 中风险因素： 初产妇、体重指数（BMI）＞30kg/m2、母亲和姐妹有子痫前期史、年龄≥35岁、社会经济条件和既往分娩小于胎龄儿等个人病史 。
　　建议 有任何1项高危因素和2项以上中危因素的孕妇在孕16周前开始给予81mg/d阿司匹林治疗，直至分娩。
　　我国新发布的《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》中未对高风险和中风险因素加以区分，且根据中国人口学特征，把BMI高风险值做了调整（ 为28 kg/m2）。
　　加上了首次或孕早期或任何时间产前检查（简称＂产检＂）时 血压≥130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）等高危因素。
　　推荐在 孕12～16周起给予50～150mg阿司匹林并维持到妊娠26～28周 。
　　综上所述，姐妹们可以参照自己的情况，看看自己是不是属于高危人群，从指南上看，我们圈子几乎有七八成都可能是风险人群。
　　但这种扩大化的风险人群预估有效性到底如何呢？
　　加拿大妇产科学会（SOGC）推荐的子痫前期预测风险指标（同ACOG指南），在未每天服用阿司匹林的早孕单胎初产妇中进行了一项队列研究。
　　对孕妇年龄、BMI、种族、慢性病史、吸烟史和辅助生殖技术妊娠等孕妇特征进行分析后发现， 仅BMI与子痫前期的风险显著相关。
　　在假阳性率为10%的情况下，孕妇特征仅可以预测23%的子痫前期和19%的早产型（孕37周前分娩）子痫前期。
　　总之指南风险分级 无法非常有效检测出有子痫前期风险的女性 （在检出率96%时，假阳性率高达94%），有扩大人群的嫌疑。
　　02用平均动脉压进行预防
　　平均动脉压（MAP）是每个心动周期中动脉血压的总平均值，是反映组织、器官是否有充足血流供应的重要参数，过高或过低都将对机体造成严重不良影响。
　　Gasse等以早孕期平均动脉压作为预测因素，在10%的假阳性率下，可以预测34%的足月型子痫前期、48%的早产型子痫前期和60%的早发型子痫前期（34周前发病）。
　　如同时增加孕妇特征（上文中的风险因素）则可使阳性预测值分别达到37%、55%和70%。
　　计算方法=（收缩压+舒张压×2）/3。
　　平均动脉压测量简单，无创，经济成本低，早孕期测量就能预测后续发病，与孕妇高中风险因素相结合，预防能力大大增强。
　　03用血清学标志物进行预防
　　这是姐妹们比较熟悉的领域，也是很多专家主推的一部分。
　　目前研究较为集中的有胎盘生长因子（PlGF）、可溶性Fms样酪氨酸激酶1（sFlt-1）/PlGF、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和胎盘蛋白13（PP13）等。
　　胎盘生长因子（PlGF）
　　是一种由滋养细胞合成的蛋白，可促进胎盘血管生成。孕妇血清中PlGF降低与子痫前期发生相关。
　　Torry等发现，正常妊娠期间， 妊娠7-15周时PLGF浓度水平相对较低(大约40-50pg/mL)，在28-30周时稳定增加至约180pg/mL，在足月(妊娠39-41周)降至约55-65pg/mL。
　　子痫前期孕妇PLGF浓度水平较正常孕妇显著降低。 正常孕妇PLGF平均值为132.6pg/mL，子痫前期孕妇PLGF平均值为40.7pg/mL。
　　总之，在早孕期和中孕期PlGF是预测子痫前期较好的血清学指标。
　　sFlt-1/PlGF比值
　　sFlt-1与PlGF同属于血管生成因子，两者的比值表现出了更好的预测作用。
　　2016年，在《新英格兰医学杂志》发表的大型前瞻性研究，证实了sFlt-1/PLGF对子痫前期的短期预测价值，并提出和验证了以38作为临界值排除短期子痫前期的发生风险。
　　结果显示， 使用sFlt-1/PLlGF≤38排除未来1周内子痫前期，阴性预测率为99.3%。使用sFlt-1/PLlGF>38，预测未来4周内子痫前期的发生，阳性预测率为36.7%。
　　与单独使用sFlt-1或PLlGF相比，使用比值 具有更高的敏感性和特异性 。
　　英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE），2016年发布指南推荐检测sFlt-1/PLGF比值，结合临床评估及后续随访，帮助排除妊娠20～34+6周的疑似子痫前期孕妇。
　　欧洲心脏病学会（ESC），2018年妊娠期心血管疾病指南也建议， 将sFlt-1/PLGF比值≤38用于排除临床子痫前期患者一周内子痫前期的发展。
　　德国、捷克、丹麦、新西兰等国的指南推荐将sFlt-1/PLGF比值作为子痫前期辅助诊断与短期预测手段。
　　妊娠相关血浆蛋白A（PAPP）
　　PAPP-A是早期唐氏筛查的常规指标，以往研究表明低水平PAPP-A与胎盘介导的并发症（PE、小于胎龄儿、死胎）风险相关。
　　SOGC指南建议，对低PAPP-A孕妇可以考虑使用低剂量的阿司匹林预防上述不良妊娠结局。
　　但有专家认为它预测价值有限，即便加入其他预测指标，也无法提高其预测阳性水平，所以 这个血清学指标被认为价值不高。
　　胎盘蛋白13（PP13）
　　PP13由胎盘分泌，是一种与胎盘侵袭有关的蛋白质。关于PP13预测PE的研究结论不一。
　　有研究发现，孕早期PP13预测重度子痫前期，假阳性率为10%时检出率仅为26%，预测的效果并不理想。
　　国内刘楼等发现，早孕期PP-13水平预测子痫前期的敏感度为76.92%，特异度为46.59%，预测效果较好。
　　总之， PP13预测子痫前期的价值还有待验证。
　　04用超声检查进行预测
　　子痫前期的发生与子宫螺旋动脉重塑不全及胎盘血管阻力增加有关。
　　超声多普勒测量的早孕期子宫动脉搏动指数（PI）可以间接反映胎盘血管阻力，从而预测子痫前期。
　　子宫动脉血流阻力越来越低，以保证越来越多的血液供应，早孕期血流频谱参数平均值分别为：PI为1.92±0.42， 第95百分位数为2.60（检查双侧取平均值）
　　在11周之后，16周之前，测量子宫动脉血流阻力，如果阻力高，发生子痫前期和胎儿生长受限风险高，但是敏感度很低，在39.2-47.8%左右。
　　如果结合病人的病史以及早孕期血清标记物检测等检测指标可检出67%～79%的子痫前期患者，假阳性率仅为5%。
　　临床上给予低剂量阿司匹林，可以降低其发生。
　　05多指标联合检测如何运用
　　英国胎儿基金会（FMF）网站最新推荐的孕11～14周子痫前期筛查模型为：
　　结合孕妇特征、MAP、PI值和血清PlGF、PAPP-A的联合筛查，并在其网站上免费提供上述联合筛查模型的 早孕期子痫前期预测软件 。
　　对于 中晚期的孕妇，FMF建议在上述模型基础上增加sFlt-1检测 ，以提高预测效率。
　　风险计算器链接：https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia ，有需要的姐妹可以自取。
　　2019年国际妇产科联盟（FIGO）倡议大家使用FMF的早孕期子痫前期筛查软件，并把孕妇特征、MAP、PI值和PlGF四项预测指标估算的 风险警戒值定为1∶100。
　　如高于此值即提示子痫前期高风险，建议早孕期开始给予阿司匹林预防子痫前期直到孕36周。
　　FIGO也考虑到在医疗资源不足的地区，建议可以先在所有孕妇中进行孕妇特征和MAP联合的初筛，发现高危孕妇再进一步行PlGF和子宫动脉PI检测的二阶段筛查。
　　总之，目前临床上评估子痫前期的指标有这四个方面，我们国内还没有多个指标联合预测的模型。
　　但圈姐认为如果您是高风险人群，也应该从多个方面进行关注，以提早采取预防性治疗措施，确保母胎平安。
　　子痫前期事关两条生命的安危，半点容不得马虎，姐妹们千万不要轻视，加油！
　　郑重声明
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　　参考文献
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