积水潭医院神操作拇指种在大腿保住患者右手

　　新京报讯（记者 戴轩）今年1月，因高压电击而重度烧伤的张伟（化名），被转运至北京积水潭医院接受救治。因为伤势严重，张伟接受了五次手术，左前臂截肢、右手拇指及食指截指。
　　拇指，在手的抓握中占据重要作用，为了尽量保留张伟的手部功能，医生们想出一个点子：将截下的左拇指＂种＂在左大腿上，待时机成熟移植到右手。近5个月的抢救治疗后，张伟实现了保命和保肢，回到家中静待下一步功能重建。
　　张伟出院时与医护人员的合影。积水潭医院供图
　　被10Kv高压电烧伤 患者双上肢严重毁损
　　今年1月，由于工作时左肩不慎触碰10kv高压电，张伟的双上肢、左胸部、左肩、左大腿、右足被严重电击，重度烧伤，危在旦夕。
　　在当地医院，张伟接受了心肺复苏等一系列操作，但双上肢严重毁损伤、大血管损伤、需要截肢，左肩胸部严重电烧伤可能导致锁骨下动脉损伤、破裂，也带来血管破裂大出血的风险。当地救治条件有限，遂将张伟转至北京积水潭医院烧伤科救治。
　　高压电烧伤治疗，是与时间赛跑。但张伟双上肢严重毁损伤，伤后7天才转入积水潭医院，给救治带来极大难度。
　　入院后第2天，北京积水潭医院烧伤科主任沈余明带领专家团队为其进行了第一次手术。医生们发现，张伟左胸部电烧伤没有想象中的严重，左锁骨下动脉未暴露和损伤，并没有致命的危险，这条未损伤的动脉，促使沈余明团队调整了治疗方案，在原计划的保命中，重点转向有计划的保肢。
　　张伟的右手臂损伤严重，拇指、食指需截指；左手情况同样糟糕，在第二次手术时，其左手尺桡骨中远端及腕骨已全部坏死，桡动脉暴露，左前臂中远端和手的保肢希望渺茫，只能进行左前臂截肢术。不过，张伟的左拇指及大鱼际血运良好，这让沈余明有了一个大胆的想法——用截下来废弃的左拇指，填补右拇指的缺损。
　　将左拇指＂种＂在左大腿 时机成熟再植到右手
　　＂在整个手部功能中，大拇指的作用是非常重要的，如果缺失，抓捏物品这样的简单动作，也会变得很困难。患者的左手已没有保全希望，右手也只剩下中指、无名指和小拇指，如果就这样出院，日后生活会非常不方便。因此，我们无论如何都想为他保下一只比较完整的手。＂沈余明说。
　　沈余明先将张伟的左拇指＂种＂在左大腿上，时机成熟后，将左拇指与左大腿分离、再植到右手上。
　　手术顺利结束。到张伟出院前，若不仔细看，他的右手拇指与原先没有太大区别，这次＂移花接木＂的手术，对他今后重建和恢复手部功能，打下了坚实的基础。
　　记者从北京积水潭医院了解到，沈余明带领的专家团队与麻醉科、手术室合作，为张伟进行了5次重大手术，包括游离皮瓣移植术、游离穿支皮瓣移植术、废弃左拇大腿寄养、异位再植于右手重建右拇等，均获得成功。其中，拇指寄养后异位再植的手术，在国内外文献未曾有过报道，属世界首例。
　　带领团队为张伟实施5次重大手术的积水潭医院烧伤科主任沈余明。摄影/新京报记者 王嘉宁
　　焦点1
　　切下的拇指为何要在大腿上＂寄养＂？
　　左拇指移植到右手之前，曾在张伟的左腿上＂寄养＂了一段时间，为何不直接移植？
　　沈余明介绍，第一次手术时，团队对张伟的右手臂进行了前臂和手的清创，清创指截肢后，用巨大背阔肌肌皮瓣游离移植覆盖了右前臂及手部创面。由于高压电烧伤,张伟右手和前臂本身就是游离皮瓣移植覆盖，残肢的创面组织脆弱、水肿严重，血管条件非常不理想，无法立即承受移植手术。被截下的左拇指血管也不够长，不足以与右手及前臂连接。
　　这些现实令拇指再植手术不得不推后。然而，张伟的左拇指已脱离人体，失去了血液循环，细胞会很快死亡，等到再植时机成熟，左拇指早就＂坏了＂。除非像冻肉一样，将其放入冰箱、浸入防冻剂保存，但这样难免对局部细胞造成损伤。
　　相比之下，将左拇指＂寄养＂在一个有动脉供血、有静脉回流的地方，最利于日后功能恢复。 ＂寄养＂并非异想天开，而是成熟的外科手术，于是，沈余明在张伟的左腿寻找了合适的位置，挑选了不会影响到其下肢正常供血的三根血管，与左拇指的三根血管连接，确保拇指能够＂生存＂下来。
　　＂寄养＂时间长达一个月。左拇血液运行良好，右手及前臂的血管组织条件也已经成熟，之后，沈余明团队为其进行了第5次手术，将＂寄养＂的左拇指移植至右手、重建右拇指。
　　焦点2
　　寄养+再植有何难点？
　　多次手术，也并非一帆风顺。最困难的，是将大拇指其从腿上分离，这一过程需特别谨慎，一不小心就会损伤血管蒂。其中一段动脉分离过程中，动脉突然出现破裂，医生们需要在显微镜下对破裂的动脉血管进行修补。
　　整个寄养过程中，沈余明还担心大拇指的＂存活＂状况。拇指的血管壁本身就有损伤，截指时距离受伤已过了一星期，血管的变化容易形成血栓；拇指的血管与大腿的血管口径不一样，连接在一起时，也要精细操作。
　　另一个困难是，虽然右前臂及手行游离皮瓣术后已近2月，但这里的组织仍有水肿，有的血管已破坏，有的血管壁仍有损伤，寻找合适的受区血管仍是非常困难，需仔细甄别，否则会前功尽弃。
　　除了寄养后再植，有没有其他的＂拇指再生＂方案？
　　＂比较常规的操作，是将一根脚拇指移植到大拇指缺陷处，以弥补手功能。但这种方法，是‘拆东墙补西墙’，患者要承受脚趾截趾的代价，可能影响行走；脚拇指与大拇指的外形相差甚远，也会显得有些怪异。＂沈余明说，从病人的角度考虑，废弃拇指异位再植是牺牲最小、修复效果最好的方式。
　　焦点3
　　再植完成 右手能否保留运动功能？
　　张伟出院时，大拇指尚不能活动，其余三根手指能轻微运动。
　　沈余明介绍，后续，张伟还需要接受一系列的重建手术。目前，团队为其修复了烧伤的皮肤，但肌腱、神经尚未重建，这项手术要在三个月后完成；之后，肌腱也会和周围组织形成粘连，需要单独的手术进行松解；在大拇指恢复上，要为其进行拇外展功能重建。
　　＂至少还有三次手术，预计要花一年半左右，除了手术，还要进行康复锻炼。＂沈余明说。三个月后，张伟会回医院进行复查。如果一切顺利，未来，张伟的右手可以保留一定的运动功能。
　　新京报记者 戴轩 摄影记者 王嘉宁
　　编辑 张畅 校对 李立军