*仅供医学专业人士阅读参考 临床必备干货，欢迎分享和收藏！ 日前，在2021年欧洲心脏病学会年会（ESC Congress 2021）上，Dirk Sibbing教授介绍了口服抗凝药（Oral anticoagulation，OAC）患者出血的应对方法之一——在患者出血时停止、逆转和重新启动抗凝。 Sibbing教授以机体的凝血-抗凝平衡机制为基础，总结了在不同情况下停止、逆转和重新启动抗凝的方式方法。 正常的机体具有完整的凝血和抗凝血系统，凝血系统和抗凝血系统保持动态平衡，从而保证机体的止血和血流通畅。一旦凝血与抗凝血功能平衡发生紊乱，就会导致出血和血栓形成倾向。 OAC通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程，辅助凝血-抗凝系统保持动态平衡，可防治血管内栓塞或血栓形成，常用于房颤等疾病。 OAC在临床试验和真实世界数据中均显示出优秀的有效性和安全性，如达比加群、利伐沙班等。但每年仍有2%-3.5%使用OAC的患者出现大出血，此时如果停止抗凝，可能导致血栓形成继而发生器官功能障碍；如果继续抗凝，一旦出血量过多则可能发生休克等不良后果（图1）。 图1 OAC出血的不良后果 那到底该不该继续抗凝呢？又或者说，如何调整OAC的口服量呢？ 出血严重时才中断OAC 当OAC患者发生出血时，必须先查看出血的严重程度。在大多数情况下，轻微的出血只需要对症治疗，如促进伤口修复、补液、输血等。 如果是中重度的出血，并且严重到危及生命的程度，2020ESC指南推荐先中断OAC，直到主要的出血原因被查出并控制，然后通过进一步检查找出所有的出血原因和出血源。 指南还强调，对于使用维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）治疗房颤的患者，一旦出现严重的出血并发症，需要检查4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）（图2）。 图2 OAC出血检查指标 重启OAC得符合这些条件 《欧洲心脏病学会血栓形成工作组共识文件》针对冠心病患者和房颤患者颅外出血后的OAC重启作出如下指导： 1.颅外出血后，一旦认为与停药相关的心血管血栓形成风险超过再次出血的风险，大多数病例应在1周内重新启动OAC。 2.当（重新）启动非口服抗凝（Nonoral anticoagulation，NOAC）时，应仔细评估和监测肾功能，以避免药物积聚。 3.如果已使用解毒剂逆转NOAC的抗凝作用，建议尽快重新启动OAC，如果个体出血风险允许，最好在3-4天内重新启动OAC。 4.在机械心脏瓣膜患者中，VKA的停止与血栓形成的高风险相关，尤其是对二尖瓣位置的瓣膜而言，NOAC目前主要用于机械心脏瓣膜患者。 《2020 ESC指南》针对房颤患者颅内出血（ICH）后的OAC重启作出如下分析： 与OAC相关的脑出血的风险在亚洲患者中尤为明显。脑出血是抗凝和抗血小板治疗中最可怕的、致命的并发症，存活下来的房颤患者往往宁愿承担较高的房颤相关缺血性卒中风险，也不愿意重新启动OAC。最新的研究证明这种选择是错误的。 对来自队列研究（n=20322；38个队列；>35225人年）的抗凝血后颅内出血患者数据的综合分析表明，尽管脑微出血可以提示近期接受抗血栓治疗的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者发生脑出血的风险，但缺血性卒中的绝对风险显著高于脑出血，无论是否存在脑微出血、脑微出血的负担或位置如何。 有近期脑出血病史的患者被排除在房颤卒中预防的随机试验之外。根据现有的观察数据表明，更多的房颤患者将从OAC的（重新）启动中受益。 当OAC患者发生急性自发性脑出血（包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑内出血），脑卒中专科医生、神经外科医生需要仔细评估风险和益处后考虑是否重启OAC，脑部CT、MRI对判断有所帮助。需要注意的是，若存在如图3所示的特殊危险因素，复发性脑出血的风险可能会增加。 图3 复发性脑出血的风险增加的因素 NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC=口服抗凝剂；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；RCT=随机对照试验；TIA=短暂性脑缺血发作 OAC逆转剂的止血效果好，但风险高 抗凝血剂逆转剂是指一类可以逆转OAC抗凝血作用的一类物质，可以作为OAC的解毒剂。 Antonio等研究人员拟调查使用逆转剂逆转严重OAC相关出血的临床效果，主要包括4F-PCC、艾达赛珠单抗或andexanet（改良重组人类Xa因子）等逆转剂，通过系统搜索逆转药物治疗与OAC相关的严重出血的研究，使用随机效应模型对死亡率、血栓栓塞事件和止血功效进行了Meta分析。 研究人员评估了4735名严重OAC相关出血患者的60项研究，这些患者接受了4F-PCC（n=2688）、艾达赛珠单抗（n=1111）或andexanet（n=936）治疗。 死亡率为17.7%（95%CI：15.1%-20.4%），颅内出血患者（20.2%）高于颅外出血患者（15.4%）。血栓栓塞率为4.6%（95%CI：3.3%-6.0%），andexanet尤其高（10.7%；95%CI：6.5%~15.7%）。有效止血率为78.5%（95%CI：75.1%-81.8%），无论考虑何种逆转剂，均相似。再出血率为13.2%（95%CI：5.5%-23.1%），78%的再出血发生在恢复抗凝治疗后。死亡风险与未能实现有效止血显着相关（相对风险：3.63；95%CI：2.56-5.16）。 图4 OAC逆转剂的有效性和安全性研究结果 由此可见，尽管逆转剂的有效止血率高达80%，但严重OAC相关出血后的死亡率仍然很高。此外，逆转剂导致血栓栓塞的现象很常见，最常见于adexanet。 总结 OAC患者发生出血，需要根据出血部位、出血严重程度和随后的缺血和/或出血恶化风险调整用药策略。对于机械心脏瓣膜患者（特别是在二尖瓣位置），由于血栓形成风险高，不鼓励长期停用OAC（VKA）。在出血事件期间使用逆转剂可有效实现止血，但无法降低死亡风险，且血栓发生风险大大增高。 参考文献： [1]2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation, EHJ 2020 [2]ESC Consensus Paper: Halvorsen et al. EHJ 2016 本文首发：医学界心血管频道 本文作者：小码达 责任编辑：袁雪晴 版权申明 本文原创，转载需联系授权 - End - 投稿/转载/商务合作，请联系：yxjxxg@yxj.org.cn
体检发现腔隙性脑梗塞，需要吃阿司匹林和他汀吗？它的危害有多大很多中老年人去医院体检查完头部CT后结果提示脑内散在点状缺血灶。这时候医生会跟患者说你有腔隙性脑梗塞，但是大多数患者表示自己明明没有任何症状，怎么得了腔隙性脑梗塞呢？需要吃阿司匹林还在为三叉神经痛而烦恼吗，两类药物来拯救很多女性朋友在刷牙或洗脸时出现短暂的单侧电击样疼痛，疼痛感令人无法忍受，她们常常为此而烦恼不已。这种疾病我们称之为三叉神经痛，三叉神经痛是一种严格限制于三叉神经一支或多支的反复发作阿司匹林不能与哪些药物一块服用？不能吃阿司匹林的人群是哪些？阿司匹林作为预防心脑血管疾病的基础用药，目前仍是临床上的一线用药，被我们广泛用于心脑血管疾病患者，但是在现实生活中仍有不少患者对阿司匹林存在着非常强烈地抵触情绪，那么今天曾大夫就跟脑梗来袭，睡觉先知？如果睡觉时出现这五种表现，警惕脑梗的发生晚上在医院值班的时候，小电话一响，我就知道是急诊科叫急会诊了，这些病人要么是脑出血患者，要么是脑梗死患者，多数还是属于脑梗。其中有不少人还属于大面积脑梗死，这种类型的脑梗死由于脑细植入颈动脉支架，不能治愈本次脑梗死，为何还要浪费钱做手术？最近接诊了一位在早期错过了静脉溶栓治疗和脑动脉机械取栓的一位患者，信息当然是由他的家属提供的。目前这位患者正在住院治疗，好消息就是目前他的病情已经控制非常稳定了，没有进展恶化，而且全球40的脑梗患者在中国，这四种食物号称加速器，一定要少吃对于我们大多数人而言，脑梗死似乎总喜欢在安静的时候突然降临，令人措手不及，一旦没有及时治疗的话，轻则可能遗留肢体偏瘫言语障碍等后遗症，重则的话可能危及患者的生命。我们国家脑梗的发病预防脑梗死复发，一项不容忽视的治疗措施，但是很多人都做不到很多脑梗死患者出院的时候都会向我咨询这样一个问题，哪些药物需要长期坚持规律服用，以及应该怎样做才能避免长期服用这些药物所带来的副作用？首先脑梗死患者出院以后需要长期坚持规律服用的两阿司匹林和三七粉，预防脑梗哪个更好？医生做好这两点都不用吃说到三七粉和阿司匹林这两种药物，相信很多人脑海里都有这样的想法，三七粉能够活血化瘀，阿司匹林能够稀释血液，这两种药物的作用都差不多，那么提前预防心脑血管疾病或者是脑梗死，只需要选用脑梗死心肌梗死和脑出血，早期的最佳治疗时间分别是多少？急性心脑血管疾病是导致我国中老年人群死亡率升高的主要疾病种类之一。很多人一提到急性心肌梗死脑梗死脑出血等等危重疾病，都害怕得不行，都不希望这些疾病发生在自己身上，但是在现实生活中，血糖升高就需要终身服药？这四种情况不用，早期干预就可发生逆转很多人发现自己血糖升高了以后，就认为以后可能需要终身服用降糖药物的。其实在临床上并不是这样的，如果你的血糖升高属于以下4种情况的话，曾大夫可以告诉大家，以后是可能停用降糖药物的，甚预防脑梗死，降低低密度脂蛋白胆固醇，他汀和依折麦布选哪个好？目前公认降脂最有效的两种口服用药，一是他汀类药物，二是以依折麦布为代表的胆固醇抑制吸收剂，于是就有很多人经常会把这两种药物进行对比，那么今天曾大夫，就从这两种药物的降脂效果最佳的适