经方医案之真武汤合四逆汤治疗糖尿病
糖尿病,在中医称为消渴症。内经认为,消渴症发病与体质虚弱、过食肥厚油腻、情志因素等有关。明代中医根据前人论述,对消渴症做出更精确的描述,烦渴多饮为上消,消谷善饥为中消,渴而多饮为下消。上、中、下消的病变部位,主要与肺、脾胃、肾有关,尤其与肾的关系最为密切。其实就是今天我们所说,糖尿病典型三多一少的症状。中医认为消渴病日久,则发生以下两种病变:一、阴损及阳、阴阳俱虚,其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二、病久入络、血脉瘀滞,消渴病的多种并发症的发生也与血瘀密切相关,这与今天并发症的理论是一致的。现分享我一医案:
刘某某,女,52岁。患糖尿病9年,2019年、2021年曾2次住院治疗,症状有所改善。2021年3月25日求诊。患者面色萎黄,全身乏力,善饥多食,口渴多饮,尿频口甜,四肢逆冷,脉沉无力,舌苔白腻,舌质淡。空腹血糖17.54mmol/L,尿糖(+++)。
证属:脾肾阳虚。
方拟:真武汤合四逆汤加减。
处方:制附子20g,先煎半小时。茯苓30g,白芍30g,炒白术30g,干姜10,桂枝30g,麻黄10g,先煎十分钟。
7剂后口渴大减,四肢得温,诸症改善,效不更方,再服7剂,空腹血糖6.44mmol/L,尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月,半年后微信随访未见病情反复。
体会:很多消渴病人,久施养阴清燥套药套方罔效。细审其证,并无阴虚之象,虽见口渴无舌红少津,反多舌淡齿痕、苔滑之象。且每多阳衰诸症,其口渴者乃因肾阳虚衰,气不化津,津不上达所致;有降无升,故小便清长;脾不散精,精微不布,随小便排出,故多食善饥。对此《金匮要略》已有明文:"男子消渴,小便反多。以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。"以药测证,显系肾阳虚衰,不能蒸腾津液,气虚不能化气摄水。治宜温肾健脾以化饮,消除致渴之源。临证凡消渴无明显热证,舌不红者,余皆以真武汤治之。体会用量过小则杯水车薪,无济于事。附子用量多在20g以上,最多用到50g,方可奏效。茯苓、白术亦多在30 50g。对于阳虚而阴竭者,需配人参气阴双补,神而明之。
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