胃病诊疗经验简介

　　胃病是胃脘痛、胃部痞胀、嘈杂等病症的通称。重者可伴有呕吐，甚则反胃，饮食难下。病位在胃腑，并与脾相合，与肝有密切联系，此病在临床极为常见，医家各有经验，为了相互交流，特将个人诊疗体会简述于下。
　　一、定位定性 三型论治
　　遇到胃病患者，通过四诊检查，确定脏腑病位与病机性质。据个人的经验，可按三个主要证型立方遣药。
　　（一）定位
　　疼痛、痞胀在胃脘部，病位无疑在胃。如胀痛及于胁肋（一侧或二侧），病位及肝；胀痛及于脐部周围则病位及脾。
　　（二）定性
　　首先应区分虚实。
　　主要鉴别点为食后疼痛痞胀等症得减，脉象细、濡、沉者属虚；痛时手按得减，喜按属虚。
　　反之食后症状加重，脉象弦、滑，尤以关部弦滑者属实；曾服党参、白术、黄芪等药后痛胀加重者属实。
　　其次当辨寒热。
　　遇冷、饮冷则痛发作或加重，舌白、脉细者，属寒；脾胃气虚者，大多兼有内寒。在内寒的基础上，易感外寒，可呈内外俱寒之证。
　　胃脘有烧灼感，口干或口臭、口疮，大便干结，舌质红苔黄者，为热证；兼有脘痛及胁，嗳气频多，性躁善郁，脉弦者，属肝胃不和，气郁化火；舌干红，食少形瘦，胃阴不足者，多由阴虚生热；若气郁化火而伤阴者，上列诸症均可出现。
　　由于胃有喜暖的特性，需温才能腐熟水谷，故脘部一般均喜温暖。
　　胃中湿浊，反映为舌苔白腻，口粘、口甜、不思饮食、胸脘痞闷。
　　内有停饮则胃中漉漉有声，或泛吐涎沫、清水，头眩。
　　若食量超过患者消化负荷，或质的不恰当（如糯米食品、油炸食品、鹅肉等）引起胃痛痞胀，不思饮食，苔腻者为食滞。
　　心下（剑突下）上脘压痛，以肝胃气滞为主；中脘与右梁门穴均有压痛，以中虚气滞为多；自诉胃痛，按之无明显疼痛者，亦以肝胃气滞为主，病情亦较轻浅；脘部有漉漉声响者，常为胃中有水饮。
　　（三）主要证候分类
　　目前对胃病的证候分类，各地颇不一致，据个人多年观察治疗经验，慢性胃病主要有以下三类主证，按此而确定治法方药，执简驭繁，取效颇良。
　　1、中虚（脾胃气虚）气滞证
　　主症为胃脘痞胀、隐痛、嘈杂，空腹为甚，得食则缓，食量减，大便易溏，神倦，舌质偏淡，脉细。治法宜补脾益胃佐以理气。
　　主方为《医方集解》六君子汤，药如炒党参、炙黄芪、炒白术、炒山药、云茯苓、炙甘草，常可加煨木香、炒陈皮、红枣等。兼胃寒者加干姜或高良姜，寒盛加肉桂（或桂枝）、甘松，泛酸加炙乌贼骨、法半夏等。
　　2、肝胃不和证
　　主症为胃脘痞胀、隐痛、嘈杂、得食尤甚，脘痛及胁，嗳气颇多，脉象弦，症状的发作或加重，与情志因素关系密切，治法宜疏肝和胃。
　　常用方如柴胡疏肝散加减，药如炙柴胡、苏梗、白芍、炒枳壳、炙甘草、制香附、佛手片等。脘痛显著，加延胡索、广木香或檀香；肝郁症状重者，加合欢花、绿梅花、广郁金；嗳气多而有食物返流者，加刀豆壳、柿蒂、炒枳壳等；气郁化火者，配加丹皮、黑山栀、黄芩等。
　　3、胃阴不足证
　　主症为胃脘灼痛、隐痛、痞胀、食少、口干欲饮水，舌质红干或光红，形瘦乏力等。治法宜滋养胃阴，佐以行气。
　　例方如沙参麦冬汤、益胃汤加减。常用药如北沙参、麦门冬、白芍、甘草、石斛、乌梅、绿梅花、木蝴蝶、佛手花等。阴虚胃热甚者配加蒲公英、青木香、石见穿、白菊花。胃中嘈杂厌酸，可加小量公丁香、玉竹。
　　以上三类证候，均可兼有血瘀证（8～13％），其主症为久痛屡发，舌质紫，可配用化瘀通络法，药如蒲黄、五灵脂、炒当归、三棱、紫丹参等。痛甚加九香虫；胀甚加莪术；大便色黑加参三七、大黄炭、地榆等；痛甚而兼黑便，加延胡索、云南白药、降香等。
　　三类证候在病程中约4～10％可兼见湿浊中阻之症，主要表现为舌苔白腻、胸闷、口粘、不欲饮水。宜根据湿阻的程度加用化湿药。寒湿宜苦温芳化，如藿香、炒苍术、厚朴等；一般湿阻常用陈皮、法半夏、茯苓、薏仁等。若兼食滞，消化不良，酌配神曲、山楂、麦芽、鸡内金之类。
　　如上所述，是胃病三类主证的症状及常用方药。至于虚实证候的兼顾，升降、润燥的配用和护膜的治法，分别详见下列内容。
　　二、虚实兼顾 升降相须
　　胃病一般病史较久，不时发作，久病即有病理本质，且胃病之成，常由饮食不调，劳多逸少，情志所伤等，对脾胃有一定的损伤；既病之后，消化功能受到不同程度影响，气血精微化生不足。另一方面，胃病则和降失司，胃中常有气滞，故发病则脘痛、脘胀，功能不足而仍需进食，若稍有超过脾胃之负荷，即易导致食滞。且因寒邪、郁热、湿浊、血瘀等病理因素的存在，所以又有实证的表现。治疗必须兼顾虚实。
　　胃病常有气滞，治疗必须理气。理气之品久用多用，又易耗伤胃阴，选药时不宜过寒过燥，治实应防致虚。当补气、养阴之时，又要注意治虚防止滞气，故选方用药避免过于壅气滋腻。这些虚实兼顾的治疗原则，对胃病诊疗甚为重要。
　　胃宜降则和，脾宜升则健。胃病与肝密切有关，肝失条达，当予疏泄。故治疗胃病应十分注意升降问题，升降得宜则气机调畅，有关升降法的用药主要举例如下。
　　1、补气理气寓升降：
　　脾胃气虚而兼气滞证候，用药以党参、黄芪主升而补气，配以木香、陈皮、枳壳主降而理气。中虚气陷而兼气滞者，加升麻、沉香（或檀香、降香）调升降，或配荷叶、茯苓亦是一升一降。
　　2、理气行瘀有升降：
　　胃中气滞，肝郁气滞，久则血瘀，治当理气行血。行血必行气，故化瘀药中常需加枳壳、桔梗、牛膝以调升降，血府逐瘀汤中即有此三药。
　　3、胃阴不足用升降：
　　胃阴不足证候，治宜滋阴养胃，沙麦归地，守而不行，必须配用调升降气机之品，庶能奏效。如木蝴蝶能升，与佛手片之降相伍；或配杏仁、青皮，或加竹茹、瓜蒌皮，均有升降之功。若见嘈杂、嗳气，配用橘白、玳玳花与刀豆壳。上述举例之法，均为理气调升降而不致辛燥伤阴，供临证参考选用。
　　4、芳化胃湿宜升降：
　　胃中有湿，一般常用芳化之品，藿香、佩兰与陈皮、半夏，即有升降之性。对久病湿浊不化、舌苔白粘、灰腻的病例。个人尝配薤白、菖蒲与厚朴、苍术同用，宣通机窍而调升降，或配砂、蔻仁与薏仁、茯苓理气泄湿以调升降。
　　胃病有疑难或久治少效的病例，能在调升降一法中推敲用药，常是改善疗效的重要措施。
　　三、润燥得宜 汤散并进
　　东垣详于治脾，药以甘温居多，叶桂补前人之不足，重持养胃，各有所长。但如片面地强调＂脾喜刚燥，胃喜柔润＂而以此为常法，则犹如刻舟求剑，不利于病。须知临床应以证候为依据，胃病阴津不足者，固当滋阴；但如肝气失疏，胃失和降，气滞不畅，理宜疏肝和胃。胃湿治当温燥，胃寒亦必辛暖。故胃病有喜润，有喜燥，而润燥必须得宜，刚柔必须相济，才能提高疗效。
　　现举几点润燥相宜的用药经验如下：
　　1、中虚（脾胃气虚）气滞证常用淮山药，既能益气，又有养胃之功，与参芪相伍，亦属刚柔、润燥得宜。
　　2、太子参微甘性平，补脾益胃之力虽弱，但清而不滋，配白术则润燥相宜。
　　3、用桂枝（或肉桂）以温胃阳，或用甘松、良姜、荜拨等温胃定痛，应配白芍，则润燥相当而具有建中之功。
　　4、阴虚胃痛，在滋阴养胃方中配用佛手片（或花）、橘皮（或橘白、橘络），理气而不过于辛燥，亦属润燥相伍。
　　治胃病常用汤剂温服，利于益气、养胃、行气、通络。但如配合散剂则更能运用自如，药物研成极细粉末后内服的优点是：作用较好，功效较持久，配伍和服用方便，节省药材。
　　例如用延胡索、广木香、白芍、甘草、肉桂、乌贼骨、贝母、白芨、参三七、黄连、琥珀等药分别研细，置于瓶中盖密，根据病情选用1～3味，随时调配，临时一次一日数次，开水送服，实为治疗胃病的良好剂型。通过多年来的运用经验，深刻体会或到《圣济总录》＂散者，渐渍而散解，其治在中（指脾胃）＂之说，确有实践指导意义。
　　四、维护胃膜 重视预防
　　清·程应旄曾谓：＂胃无消磨健运则不化。＂胃的生理功能兼有进一步将食物粉碎、搅匀之意，含有物理、化学的作用，才能使食糜不断通过幽门，排至十二指肠。胃的病变主要在脘，脘即是胃腔，饮食不当，易损胃腔，亦即易损胃之内膜。
　　随着中医学术的不断发展，护膜一法已逐渐引起广泛的重视。近贤章次公先生（1903～1959）对此有独到经验，如用凤凰衣配马勃以护膜且能制酸，用象牙屑、琥珀、滑石为末吞服以护膜生肌，用赤石脂止血护膜，用阿胶、柿饼霜、威喜丸、当归等养血止血而兼护膜等等，投药别具匠心，每获良效。
　　据个人经验，对护膜的治疗大致有如下几点：
　　1、白芨富有粘性，苦平而入肺经，传统用以补肺止血，现已普遍用治胃炎、胃及十二指肠溃疡出血。用白芨粉加水（1：8）调成糊状内服，不仅能止血，且能改善胃脘胀、痛、嘈杂等症状与炎症、溃疡之病理变化。是当前胃病＂护膜＂的首选良药。若与藕粉相调，卧位服药，且有利于改善食管粘膜病变的效用。
　　2、黄芪、淮山药、饴糖、大枣等药，辨证配用，均有护膜之功。
　　3、胃寒致痛，辛温燥烈之品如姜（良姜或干姜）、桂（桂枝或肉桂）、川椒等药，不宜多用久用。理气药物同样也要注意勿过辛燥，以免耗伤胃阴。在一定意义上，亦包含防止有损胃膜的副作用。
　　4、胃病中虚患者，配食薯蓣粥、红枣粥。阴虚胃热者配食藕粉、蜂蜜、牛乳，既有营养价值，又有包含护膜在内的治疗作用。
　　治已病，尤需重视治未病。预防胃病主要有下列数项：
　　1、节饮食：注意饮食量的适当，勿过饥过饱，勿暴饮暴食；质的适当，如避免偏嗜偏食和五味太过；时间的适当，应按时进食；温度的适当，可把《灵枢·师传》所说＂热毋灼灼，寒毋沧沧＂当作座右铭。此外，必须避免粗糙、坚硬食品，注意做到细嚼慢咽，戒烟戒烈性白酒。
　　2、调情志：应戒躁怒，性情开朗，善于应付逆境。防止忧郁和用脑过度。
　　3、慎寒温，尤其要注意保暖、避免受寒。
　　及时诊查：如有胃部痞胀、隐痛等症状出现，及时进行查治。既病后之，及时复查治疗。
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