女子被强制解除保险合同，牵出医院虚构病历骗医保金案，打官司接连败诉，向医保局举报获查处

　　重庆一女子购买的商业保险突然被解除合同，牵出当地一家医院虚构她的住院病历骗取医保金案。事后，她起诉对方要求清除自己的不实病历档案信息，接连败诉。7月12日，记者采访获悉，在她的举报下当地医保局对该医院进行了罚款处理。
　　重庆市渝北区医保局。受访者 供图女子购买商业保险被解除合同
　　这名女子叫谢娉（化名），今年49岁，重庆市渝北区人。
　　她告诉记者，2018 年8月15日，她与太平人寿保险有限公司签订了一份《保险合同》，主要约定，她购买该公司的3种保险即太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，保险期限为终身，交费年期为20年，标准保费为3360元，按年交纳。
　　太平医无忧医疗保险，保险期限为1年，交费年期为1年，标准保费为1488 元，按年交纳。太平爱无忧综合意外伤害保险，保险期限为1年，交费年期为1年，标准保费为260元，按年交纳。该公司向她出具了电子保险单，该保险合同于2018年8月16日生效。
　　谢娉回忆称，2019年8月22日，她生病住院5天，太平人寿保险有限公司根据她的申请，按医无忧保险对她理赔了2093.37元，同时告诉她说，因她未告知事实影响承保决定，故自该次赔付之日起解除保险合同(不退费)。
　　同年9月27日，太平人寿保险有限公司给她发送了一份《理赔审核通知书》，称在审核中了解到她投保前已存在＂脑供血不足、尺骨骨折＂，因她在投保时未如实告知这些事项，经保险人重新核保后，决定该保险合同之太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险期交加费630元，该保险合同之太平医无忧医疗保险解除保险合同。起诉医院要求清除不实病历档案信息接连败诉
　　自己购买的商业保险突然被解除合同，谢娉百思不得其解。
　　后来，她到该保险公司询问了解情况时，工作人员当即在医疗系统查询并告诉她说，她曾于2017年3月24日至3月28日在重庆金易医院有限公司（以下简称金易医院）有住院病史。
　　谢娉称，她从未到该医院住院治疗，并且经查询该医院保留的病历档案中她签字及诊断结果均不属实。
　　她告诉记者，事后她曾多次找该医院要求撤销病史，但对方均以各种理由推诿不予处理，于是她向渝北区医保局举报。
　　她还一纸诉状将金易医院告上重庆市渝北区法院，请求判令对方立即撤销并清除她在该院及医疗系统内的不实病历档案信息，判令对方赔偿她财产损失8476.43元、可预计财产损失10710元等。
　　2020年9月4日，渝北区法院立案并于同年11月9日公开开庭审理。
　　谢娉向渝北区仙桃派出所报警。
　　庭审时，作为被告的金易医院辩称，谢娉的诉讼请求属于形成之诉，其起诉不具备诉之利益，且其该项主张不属于法院的主管范围，应当裁定驳回其起诉。她的医保卡未遗失补办，即使该病历上签名非其本人所为，也可能是其近亲属代签，不能证明她未到该院进行治疗，＂谢娉主张我方伪造病历并要求赔偿，无事实与法律依据。＂
　　渝北区法院审理后认为，根据我国现行的基本医疗保险报销制度，患者在住院后出院结算时用基本医疗保险报销医疗费用时，必须使用本人的医保卡刷卡并提供患者本人的身份信息，亦即在基本医疗保险的医疗费报销时，必须同时具备患者的住院病历资料和其医保卡才可以进行报销，而患者的病历资料由医院提供，医院仅有患者的病历资料是无法进行基本医疗保险结算的。
　　该院认为，根据重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表显示，原告谢娉于2017年4月1日对她在金易医院住院医疗费进行了基本医疗保险报销，在该次报销中必定会使用她的医保卡，而她并未提供证据证明其医保卡曾经丢失，故在原告医保卡由她本人保管的情况下，她对此次报销过程中使用医保卡的事实应当是知情的，而进行报销必然会提供相应的病历，故应对病历的存在亦应是知情的，但她当时均未提出异议，故被告的行为不构成侵权，她无权要求被告承担侵权责任。
　　对于谢娉主张的财产损失问题，因太平人寿保险有限公司解除与她签订的保险合同的理由，并不仅仅是她在投保前未告知她已存在脑供血不足的事实，还有未告知她尺骨骨折的事实，而该病历中并无她尺骨骨折的记载，故不能认定被告出具该住院病历与其保险合同解除之间存在因果关系，对于她要求赔偿因此产生的财产损失的请求，该院不予支持。
　　2020年12月，渝北区法院一审驳回了她的诉讼请求。
　　她不服，遂上诉至重庆市第一中级法院，被＂驳回上诉，维持原判。＂
　　谢娉还是不服，向重庆市高级法院申请再审，称原审判决认定的基本事实缺乏证据证明，认定事实的主要证据是伪造的，判决损害了她的合法利益，希望按相关规定申请再审。
　　2021年8月20日，该院驳回了她的再审申请。
　　对此，谢娉告诉记者，她的医保卡一直是自己保管着的，她根本没有提供给金易医院。
　　既然如此，那么金易医院当初是怎样进行医保报销的呢？
　　2022年7月13日晚上，当时曾给谢娉联系的金易医院一名江姓工作人员告诉记者，＂这家医院早已卖掉了，我没有参与这件事，我不知道医保卡的事。＂说完便匆匆挂断电话。笔迹指纹鉴定查出医院骗保遭处罚
　　与此同时，2021年6月中旬，谢娉直接向重庆市医保局实名举报，后来该举报被移交到渝北区医保局处理，她请求对金易医院进行彻查，对病历上的假冒签名进行司法笔迹鉴定。
　　渝北区医保局给谢娉的回复中称，她反映的＂未在金易医院看病就医但有住院记录＂的问题，该局高度重视，并立即责成相关科室调查处理。
　　渝北区医保局调查认为金易医院虚构病历。
　　该局称，他们曾联系西南政法大学司法鉴定中心，对她在金易医院就诊的病历中署名签字字迹进行鉴定，确定真伪，该中心的鉴定结果显示，病历上署名签字与她的真实签字笔迹不一致，系伪造，该病历为虚构，该医院的行为违反了《医保服务协议》中的相关内容，该局已对它作出追回违规本金401.9元，处违约金2009.5元的处理。
　　渝北区医保局相关人士告诉记者，他们是按照＂欺诈骗保＂对金易医院进行处理的，＂相当于是骗取国家医疗基金。＂查看处理结果发生纠纷并报警
　　2022年5月11日下午，谢娉根据事前与渝北区医保局的约定，到该局查看对金易医院的查处结果。
　　她告诉记者，她来到渝北区医保局后，在查看那份处理结果复印件时，与该局一名姓李的副科长发生纠纷，遭对方触碰胸部，＂给我身体造成不同程度的伤害，同时也给我精神上造成严重惊吓。＂
　　事发后，谢娉立即报警求助。
　　接警后，渝北区公安分局仙桃派出所民警立即赶到现场展开调查，经核实得知，谢娉在渝北区医保局与工作人员因此前举报金易医院骗保的事发生纠纷，后来双方已协商好。
　　渝北区医保局那名姓李的副科长告诉记者，当时他们之间没有肢体接触，他也没有碰到谢娉的胸部，事发后他因态度问题被局里诫勉谈话，作深刻检讨。
　　在谢娉提供的一份通话录音中，该局相关负责人给她赔礼道歉，＂对这份道歉，我保持沉默。＂新闻纵深：公益人士称诈骗医保顽症固疾亟待法律震慑
　　长期关注医保基金安全的公益人士吴淮军称，医疗机构骗保套路大同小异，有些＂生意＂不旺的医院想尽一切办法批量获取参保人员信息后伪造他们的住院史，大肆低成本骗保。
　　他说，近年来，国家医保政策要求＂病床上有人＂，有些医院便改变策略，组织包吃包住专车接送轻症或无症老人住院，甚至组织农村老人或退休人员以体检式、疗养式、逛街式住院在床，从而达到骗取医保基金的目的。
　　他告诉记者，长期以来，医保基金遭诈骗已不是秘密，监管应重视骗保举报，然后顺藤摸瓜一查到底。
　　他称，医保基金是老百姓的保命钱和救命钱，现有法律法规对骗保认定应该细化，有时＂骗保和违规＂界限模糊，医保局工作人员的自由裁量权较为宽松，有些需要负刑事责任的医保诈骗，有时容易被认定为医保合同违规，医保基金使用猫鼠游戏的管理模式亟待解决，医保诈骗的顽症固疾亟待法律有效震慑。 华商报记者 申晓度 编辑 陈有谋