明年扩大覆盖面！枣惠保运行1年理赔2145。2万元

　　12月12日下午，枣庄市政府新闻办＂枣惠保＂专题新闻发布会。枣庄市医疗保障局党组副书记、副局长邓国庆作新闻发布。
　　邓国庆介绍了枣惠保运行一年来的情况。去年11月，市医保局结合枣庄实际，设计推出了首款普惠型商业补充医疗保险—＂枣惠保＂。作为全市首次推出的城市定制型商业医疗保险，坚持政府指导、市场运作、保本微利、服务民生的运营原则。因其保费低、投保不设门槛、不限职业、带病可保可赔及高额保障等特点，受到广大群众高度认可和积极参与，＂枣惠保＂总参保人数超过35万人，参保率达10%，最大年龄参保人员102岁。
　　自2022年1月理赔启动以来，市医保局作为业务指导部门，高度关注产品赔付情况，结合群众诉求和资金赔付进度，指导商业保险机构对产品方案进行调整优化，合并理赔责任、降低起付线、提高既往症患者报销比例、增加特药品种等，并要求商保机构实施追陪。截至2022年11月，＂枣惠保＂累计赔付3168人次，理赔金额为2145.2万元。最高理赔金额达到 23.14万元，为罹患大病、重病的参保人减轻了就医负担，发挥了较好的综合保障作用。
　　谈到2023年枣惠保运行计划，邓国庆介绍说，基于上年度＂枣惠保＂良好的运行成效，市医保局会同枣庄银保监分局等部门全面总结工作经验，加大对2023年度＂枣惠保＂工作指导和监管力度。2023年度＂枣惠保＂继续面向我市全体基本医疗保险参保人员，秉持服务民生的原则，保留原有的五大＂惠民属性＂。一是价格惠民。2023年＂枣惠保＂价格不变，仍为每人每年99元。二是参保无门槛。参加我市基本医疗保险并正常缴费的参保人员均可购买，不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。三是衔接基本医保。保障内容与社会医疗保险紧密衔接，参保人在享受社会医疗保险基本保障的基础上，通过＂枣惠保＂实现补充保障。四是带病可保可赔。带病人群可参保，且可享与健康人群同等报销待遇。五是医保个账全家可用。职工可使用医保个人账户资金为自己和直系亲属投保缴费。在具体产品设计上，对2023年度枣惠保进行了深度的优化完善，将住院费用理赔起付线降至1.5万元，将所有医保目录外的药品、医用耗材以及医疗服务项目全部纳入了理赔范围。使＂枣惠保＂最大限度惠民、利民。
　　市委宣传部新闻二科副科长、三级主任科员褚苗主持；市银保监分局一级调研员周保舰；市银保监分局机构监管科科长孙业大；市医疗保险事业中心副主任胡安全出席并回答记者提问。
　　附：记者问答实录
　　记者：刚才提到与2022年度产品相比，2023年枣惠保有较大的优化升级，请问具体产品方案是怎么规定的？
　　胡安全：＂枣惠保＂作为政府指导的惠民项目，旨在有效发挥商业医疗保险作用，进一步减轻群众就医负担，推动完善我市多层次医疗保障体系建设。2023年＂枣惠保＂继续面向我市全体基本医疗保险参保人员，在维持99元低价不变，参保无门槛、衔接基本医保、带病可保可赔、医保个人账户全家可用五大＂惠民属性＂的基础上，持续优化产品四个赔付责任。
　　一是降低了医保目录内住院费用保障的起付线。将起付线由去年2万元降到1.5万元。责任一具体内容是：被保险人住院治疗发生的医保目录内的费用，经基本医保及大病保险等赔付后个人负担，超过1.5万以上的费用，按比例赔付，1.5万至10万元（含）赔付20%，10万元以上赔付80%，最高可赔付100万。
　　二是扩大了医保目录外住院费用保障范围。将医保目录外的药品、医用耗材及医疗服务治疗检查项目全部纳入了理赔报销范围，同时也降低了起付线。责任二的具体内容是：被保险人住院治疗发生的医保目录外的费用（基本医保不予报销的药品、耗材以及医疗服务治疗检查项目），超过1.5万以上的费用，按比例赔付，1.5万至10万元（含）赔付20%，10万元以上赔付80%，最高可赔付100万。
　　三是增加门诊特定高额药品(特药)费用保障种类。将高额药品由16种增加到了22种。责任三的具体内容是：被保险人在门诊使用22种＂枣惠保＂特定高额药品的，经医保赔付后个人负担部分超过1.5万元的，按60%比例赔付，最高可赔付80万。
　　四是将特殊疗效食品纳入罕见病药品费用保障。责任四的具体内容是：被保险人因疾病由专科医生诊断并开具处方，购买12种罕见病用药（含特殊疗效食品）的，经医保赔付后个人负担部分超过1万元的，按70%比例赔付，最高可赔付30万；其中特殊疗效食品不设起付线，最高赔付3000元。
　　记者：为何有了基本医保还建议再参保＂枣惠保＂呢？投保的渠道都有哪些？
　　胡安全：按照国家、省相关规定，基本医疗保险制度所保障的待遇范围仅为政策范围内的药品、耗材和医疗服务项目，对少数患有罕见病以及治疗费用较高的重特大疾病参保人员，由于部分诊疗项目和用药不在医保报销范围内，患者仍需要承担较高的就医费用，存在因病致贫返贫风险。基本医保目录由国家统一制定实施，受医保基金等因素影响，国家无法持续扩大目录范围和大幅度提高参保人员报销比例。作为紧密衔接基本医疗保险的城市定制型商业医疗保险—＂枣惠保＂，是基本医疗保险的有效补充，在政府部门的指导和监管下运行，能够在基本医疗保障之外，再增加一重保障，将参保人员经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后个人负担部分纳入＂枣惠保＂保障范围，最大限度的减轻群众就医经济负担。
　　从运行数据来看，今年11个月来，＂枣惠保＂累计赔付2145.2万元，平均减负率为 12.25 %，其中赔付金额前50位的投保人员减负率达 30.24 %，单笔最高理赔金额达到23.14万元，梯次减轻重特大疾病患者就医负担成效明显，成功打造城市定制型商业医疗保险的枣庄样板。今年指导商业保险机构优化升级产品方案，旨在进一步缓解参保人重特大疾病的大额医疗费用负担。参保人员参加枣惠保后，如果不幸罹患重病、大病，在现有医保之外，可以再增加一份大额自费医疗费用的补充保障，切实降低＂因病致贫、因病返贫＂的风险。
　　＂枣惠保＂投保的渠道是多方面的。一是投保人可以通过＂枣庄市医疗保障局＂官方网站进行投保；二是微信搜索＂枣庄医疗保障服务号＂、＂枣庄医疗保障订阅号＂、＂枣惠保＂公众号进行投保；三是登陆腾讯微保小程序、支付宝、爱山东枣庄、搜索＂枣惠保＂进行投保；四是投保人可以通过有销售＂枣惠保＂资格的保险公司销售人员提供的链接进行投保。
　　记者：在有效推动＂枣惠保＂可持续发展方面，请枣庄银保监分局谈谈开展哪些具体工作？
　　周保舰：为进一步推进辖区保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，切实满足人民群众多层次、多元化的健康保障需求，枣庄银保监分局立足＂坚持广覆盖、坚持补充保障、坚持普惠性、坚持市场化与政府主导结合＂基本原则，先后转发银保监会、山东银保监局关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的相关文件，联合市医保局等职能部门印发《枣庄市城市定制型商业医疗保险实施方案》，协同医保部门遴选承办主体和第三方服务机构，重点对主承保机构的授权书、精算意见书、法律意见书及共保体机构的必备条件、经营资质、运营情况进行审核备案管理；建立定期会商磋商和沟通机制，组织召开座谈会、推进会、政策解读会，对定制型商业医疗保险的保障方案、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，督促各承保机构进一步完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，提高管理服务效率，增强风险控制能力，依法合规开展业务。同时，指导相关机构充分运用电视、报纸及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，为全市广大群众提供更广泛、更安全的保险保障。
　　记者：＂枣惠保＂是一项惠民利民工程，请问政府部门对承办＂枣惠保＂的商业保险机构采取哪些监管措施？
　　孙业大：按照《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》《关于支持和规范定制型商业医疗保险发展的意见（试行）》要求，枣庄银保监分局持续发挥监督管理职能作用，督促各承保机构坚持以人民为中心的发展理念，切实履行主体责任，坚持＂经营可持续、风险可控制＂原则，加强对业务全流程管控，优化理赔服务，做到应赔尽赔，能赔尽赔。同时，进一步加强与地方政府医保等部门的协同联动，强化业务监督检查，坚决查处违规支付手续费、经纪费或其他费用，捆绑搭售、虚假承诺、误导消费者，拖赔惜赔，冒用政府名义进行虚假宣传，泄露或违法使用消费者个人信息等违法违规行为，有效维护市场秩序，切实保护消费者合法权益。枣庄银保监分局指导辖区保险行业协会和各保险机构不断加大政策宣讲和知识普及力度，提升人民群众保险意识，切实发挥保险的民生保障＂安全网＂、经济运行＂减震器＂、社会发展＂稳定器＂作用。